ResumenEstados Unidos experimentó un desarrollo realmente vasto de la ciencia biomédica en las primeras décadas del siglo XX, que a su vez impactó a la comunidad de psiquiatría académica y cambió la forma en que se conceptualizaron los enfoques de investigación clínica y básica en psiquiatría. |
Frank W. Stahnisch * y Marja Verhoef
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Este desarrollo se basó en gran medida en la reestructuración de las universidades de investigación en los EE. UU. Y Canadá, siguiendo el influyente informe del administrador y político científico capacitado por Johns Hopkins, Abraham Flexner (1866-1959). El informe de Flexner escrito en comisión para la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza en Washington, DC, también tuvo una gran influencia en la medicina complementaria y alternativa (CAM) en psiquiatría durante todo el siglo XX. Este artículo explora el impacto duradero de la investigación de Flexner publicada sobre la medicina moderna y particularmente sobre lo que él interpretó como las diversas formas de atención médica y tratamiento psiquiátrico que parecían competir con el paradigma de la biomedicina. Llamaremos especialmente la atención sobre los graves efectos del cierre de tantos hospitales, universidades y programas de enseñanza médica orientados a la CAM después de la publicación del Informe Flexner en 1910.
1. Introducción
Entre 1900 y 1930, los Estados Unidos de América y Canadá fueron testigos de una gran expansión de las actividades de investigación en el campo de la biomedicina (lo que más notablemente impactó en la psiquiatría académica, la investigación clínica en medicina interna y la integración de la patología de laboratorio), un proceso que se conectó fuertemente con la gran y duradera transformación de las universidades, colegios y hospitales modernos [ 1 ]. Este desarrollo estuvo al mismo tiempo flanqueado por un influyente informe estratégico, que el administrador y político científico estadounidense Abraham Flexner (1866-1959) había escrito en 1909, posteriormente publicado por la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza en 1910 [ 2 ]. El mismo Flexner ( Figura 1 ) recibió capacitación en ciencias naturales en la preeminente Universidad Johns Hopkins en Baltimore, MD (EE. UU.), Donde recibió una educación de investigación al estilo alemán que se basó en el trabajo intensivo de laboratorio y la búsqueda activa de la experimentación científica. en ambos niveles de posgrado y pregrado. Desde su inicio al fundar el decano William Henry Welsh (1850–1934), en 1884, la escuela de medicina se había centrado en la enseñanza junto a la cama, observaciones clínicas concisas y estandarizadas y la introducción temprana de experimentos de laboratorio y trabajos de investigación. Esta forma de educación académica basada en la ciencia tuvo un efecto duradero en las opiniones de Flexner sobre el estado de la medicina moderna, que promovió sin cesar este nuevo paradigma científico de educación e investigación médica. Para él, los enfoques ilegítimos “no científicos” en el mercado médico (como las ofertas de psicólogos populares, naturópatas, homeópatas, quiroprácticos y osteópatas) competían activamente con el paradigma científico de investigación y educación representado en las principales universidades estadounidenses y canadienses en el tiempo [ 3 ].
En la parte inferior de estos eventos se encuentra un excelente crecimiento en los fondos estatales para la investigación biomédica, nuevos hospitales psiquiátricos y asilos, junto con el aumento del apoyo de atención médica a través de planes basados en la compañía y corporaciones estatales de seguros de bienestar que emergen en la “Era Progresista Americana” desde la década de 1890 [ 4 ]. Estas iniciativas también incluyeron apoyo monetario adicional para la investigación biomédica y la educación médica, y fueron posibles gracias a fundaciones filantrópicas como la Fundación Rockefeller y la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza en la ciudad de Nueva York. Las facultades de medicina y los departamentos psiquiátricos académicos estadounidenses, representados de manera más destacada en el Departamento Clínico de Psiquiatría, encabezado por el psiquiatra suizo de emigrados Adolph Meyer (1866-1950), se beneficiaron enormemente del renovado y creciente apoyo financiero de fuentes externas después del final de la Primera Guerra Mundial El número de publicaciones de investigación científica alcanzó un nivel sin precedentes y, por primera vez, se comparó favorablemente con antiguos países líderes, como Francia, Alemania y Gran Bretaña [ 5 , 6 ]. El informe de Flexner sobre “Educación médica en los Estados Unidos y Canadá” fue escrito en medio del floreciente contexto económico y social después del cambio de siglo, y ejerció un impacto significativo en el crecimiento de la biomedicina norteamericana, pero también tuvo un gran efecto nocivo en el desarrollo posterior de la medicina complementaria y alternativa (CAM) en psiquiatría durante el siglo XX. Mediado a través de las comisiones de la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza y su Oficina Carnegie Foundation Washington, DC, el Informe Flexner condujo posteriormente al cierre de la mayoría de las universidades y programas orientados a la CAM (por ejemplo, escuelas de medicina, universidades homeopáticas y algunos psiquiátricos). instituciones) antes y después de la Primera Guerra Mundial [ 7 ].
Resumiendo el contexto en el que apareció el informe de Flexner, la medicina científica moderna, tal como surgió particularmente con los fisiólogos experimentales franceses en el siglo XIX, [ 8 ] había sido desafiada por una variedad de enfoques contemporáneos competitivos dentro del mercado médico (como naturopatía, homeopatía tradicional, quiropráctica, medicina osteopática y formas eclécticas de terapia) [ 9]. Y mientras se había entrenado en el paradigma científico de la Universidad Johns Hopkins, Flexner desarrolló una gran reserva contra la fiabilidad y el valor de otros enfoques “no conformistas” en medicina y psiquiatría que atacó peyorativamente como “charlatanismo” y “charlatanería”, queriendo eliminarlos del canon moderno de la medicina norteamericana [ 10 ]. Flexner se mantuvo firme en su esfuerzo y polémica contra todas las instalaciones de capacitación que ofrecían educación y trabajo de posgrado en los campos mencionados anteriormente y abogó por el cierre de casi el ochenta por ciento de todos los programas contemporáneos en homeopatía, naturopatía, terapia ecléctica, terapia física, osteopatía. y quiropráctica.Había enumerado estos programas en su informe bajo los títulos peyorativos de las “sectas médicas” y declaró que su objetivo era “antagonizarlos” abiertamente a través de la publicación de su informe, ya que no veía una forma jurídica firme de descartar estos enfoques no biomédicos en el Mercado médico y psiquiátrico estadounidense. Solo muy pocas instituciones (aproximadamente el veinte por ciento de las mencionadas en el Informe Flexner) pudieron cumplir posteriormente con las restricciones y prescripciones de Flexner, mientras que la mayoría tuvo que cerrar sus puertas para siempre, particularmente aquellas en las grandes áreas rurales del Medio Oeste estadounidense, que ya no cuentan con servicios médicos. y los estados del sur [ 11 ].
En este artículo, comenzaremos describiendo algunos de los supuestos básicos del informe de Abraham Flexner a la Fundación Carnegie y sus efectos continuos en el panorama clínico y de investigación norteamericano en CAM y psiquiatría. Luego exploramos algunos de los antagonismos entre el “modelo biomédico” de la investigación en salud y los enfoques no convencionales que Flexner había incluido bajo las “sectas médicas” de la época (por ejemplo, homeopatía, naturopatía y homeopatía, etc.), mientras señalamos el cisma en medicina que Flexner había introducido y agravado aún más y que el historiador médico canadiense Don G. Bates (1940–2001) ha explorado y analizado de manera tan intrigante como sigue:
Recientemente, y por razones ligeramente diferentes, esta forma inusual de medicina moderna y científica [como se había desarrollado durante el siglo XIX] también ha dado lugar a otro término: biomedicina. La biografía, por supuesto, está destinada a señalar su fuerte orientación biológica y, por lo tanto, material y científica, pero el término se usa con frecuencia en un sentido crítico, incluso ligeramente peyorativo, para enfatizar las formas en que esta caricatura no logra ser adecuada provisión para las complejidades sociales y culturales que forman parte de cualquier práctica médica […]. [ 12 ]
En la parte final de nuestro artículo, analizamos las secuelas más específicas del Informe Flexner sobre medicina y psiquiatría de América del Norte, teniendo en cuenta que casi el cincuenta por ciento de los pacientes tratados con CAM hoy sufren trastornos y síntomas psiquiátricos [ 13 ] —Incluidos, por ejemplo, trastornos de ansiedad, depresión, trastornos bipolares y de la personalidad— que no se tratan raramente junto con los enfoques psiquiátricos tradicionales de la psiquiatría biológica, el psicoanálisis y las terapias conductuales.
2. Métodos
Nuestra investigación historiográfica en este documento se basa en un análisis de la Educación Médica de Flexner en los Estados Unidos y Canadá: un informe a la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza (1910) ( Figura 2 ) y los estudios académicos, médicos y psiquiátricos de secundaria disponibles. literatura sobre el tema. A modo de introducción, también se discuten brevemente libros de texto y artículos de revistas sobre medicina complementaria y alternativa y psiquiatría. Finalmente, examinaremos la literatura gris y los folletos publicados por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH) y los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR), ya que estos pertenecen a la relación entre el paradigma biomédico y los enfoques relacionados con la CAM después de la publicación. del Informe Flexner y, en particular, la inclusión de terapias y enfoques complementarios y alternativos en psiquiatría durante la segunda mitad del siglo XX. Esta perspectiva permitirá ubicar el impacto del Informe Flexner en un contexto contemporáneo y analizar sus efectos duraderos.
Portada del Informe Flexner de 1910.
3. Resultados
3.1. El período resultante del informe Flexner de 1910 a 1940
Las décadas posteriores a la publicación del Informe Flexner fueron testigos de una presión considerable sobre todas las formas no tradicionales de capacitación médica y de atención médica, que actualmente se asociarían con CAM, como “un grupo de diversos sistemas, prácticas y productos médicos y de atención médica que no son actualmente considerado parte de la medicina convencional ”[ 14 ]. En su informe, Flexner había hecho las siguientes afirmaciones sobre la nueva “estandarización” de la educación médica estadounidense:
La medicina científica, por lo tanto, deja de lado todos los dogmas históricos. Se reduce a los detalles de inmediato. A nadie se le pregunta en nombre de quién viene, si el de [Samuel] Hahnemann [1755–1843], [Benjamin] Rush [1746–1813], o de algún profeta más reciente. Pero todos deben someterse a un riguroso interrogatorio. […] No hay necesidad, al igual que no hay justificación lógica, para invocar nombres o credos, para la segregación del cuerpo más amplio de la verdad establecida de cualquier conjunto particular de verdades o supuestas verdades como especialmente preciosas. […] La tendencia a construir un sistema a partir de algunos hechos parcialmente aprehendidos, la inferencia deductiva que completa el resto, no se ha limitado a la medicina, pero en ninguna parte ha tenido consecuencias más calamitosas […]. (El texto original se puede encontrar en: Flexner, 1910 [ 2 ]).
Rechazando las formas históricas de conocimiento debido a su renombre tradicional y la autoridad de los educadores médicos, incluida la del aclamado “padre de la psiquiatría estadounidense” y, firmante de la Declaración de Independencia, Benjamin Rush, que trabajó en el primer hospital académico en Pensilvania y que escribió un libro de texto estadounidense pionero sobre enfermedades mentales, titulado Observaciones y consultas sobre las enfermedades de la mente (1812), fue una parte importante de las críticas generales de Flexner a los programas médicos contemporáneos. En particular, prescindió del uso continuo de sangrías, sanguijuelas y purgas, según lo recomendado por Rush, en las salas psiquiátricas estadounidenses a lo largo del siglo XIX y principios del siglo XX. Flexner desaprobó especialmente que tales tratamientos no se hayan probado experimentalmente ni se hayan evaluado estadísticamente.Siguiendo su razonamiento, estos tratamientos no se adhirieron al “estándar de oro” de la educación médica moderna en biomedicina, es decir, el modelo de investigación médica Johns Hopkins basado en el laboratorio y orientado a la cabecera. Criticó particularmente que muchos de los programas de enseñanza en las facultades de medicina tradicional y los hospitales psiquiátricos no tenían laboratorios fisiológicos experimentales, fisiológicos experimentales, llamándolos instituciones “inmundas” y “antihigiénicas” [ 2 ].Su retórica, por supuesto, provocaría críticas públicas masivas en América del Norte, en ese momento, cuando se necesitaban más que menos instalaciones de atención médica y psiquiátrica y programas de capacitación, especialmente en los estados desatendidos del Medio Oeste y el Sur de los Estados Unidos y el Atlántico y la Pradera canadienses. Provincias [ 15 ]:
De las escuelas homeopáticas completas [que otorgan MD], la Universidad de Boston, el Colegio Homeopático de Nueva York y el Hahnemann de Filadelfia poseen el equipo necesario para la enseñanza de rutina efectiva de las ramas fundamentales. […] De las restantes escuelas homeopáticas, cuatro son débiles y desiguales: el Hahnemann de San Francisco y el Hahnemann de Chicago tienen equipos pequeños, pero no del todo inadecuados, para la enseñanza de la química, la patología primaria y la bacteriología; la escuela de Cleveland ofrece un curso activo en fisiología experimental. Más allá de la disección ordinaria y la química elemental, ofrecen poco más. […] Quedan seis escuelas, todas completamente desesperadas: [Hering-Chicago, Suroeste, Cincinnati, Atlantic-Baltimore, Detroit y Kansas City]. Los edificios están sucios y descuidados. En Louisville, ninguna sucursal está debidamente equipada; en una habitación, el atuendo se limita a un maniquí sucio y andrajoso; en otro, un solo conejillo de indias espera su destino en una jaula. (El texto original se puede encontrar en: Flexner, 1910 [ 2 ]).
Al aludir también a la luminaria médica de Sir William Osler [1849–1919] y las críticas anteriores de la homeopatía, Flexner integró un objetivo local con un objetivo político general para promover estrategias biomédicas y reduccionistas modernas en la educación médica y psiquiátrica. Ícono canadiense de la medicina, el internista y patólogo William Osler perteneció a los padres fundadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, junto con el patólogo estadounidense William H. Welch, el ginecólogo Howard Kelly (1858–1943) y el cirujano William Stewart Halsted (1852-1922). Su programa para reestructurar la educación médica estadounidense también se basó en las ciencias naturales modernas, que se alinearon bien con la estrategia de Flexner y el esfuerzo de Johns Hopkins por la preeminencia entre las principales escuelas de medicina estadounidenses [ 16 ]:
Lógicamente, ningún otro resultado es posible. La vitalidad menguante de las escuelas homeopáticas [médicas] es una demostración sorprendente de la incompatibilidad de la ciencia y el dogma. […] La ciencia, una vez abrazada, conquistará el todo. La homeopatía tiene dos opciones: una para retirarse al aislamiento en el que solo puede mantenerse cualquier principio peculiar; el otro para poner ese principio en el crisol. Históricamente, sin duda, jugó un papel importante en desacreditar la alopatía empírica. Pero los laboratorios de fisiología y farmacología ahora están haciendo ese trabajo con mucha más eficacia que la homeopatía; y al mismo tiempo realizan una tarea constructiva para la cual la homeopatía, como tal, no es adecuada. Entonces quedará claro por qué, cuando se describe un sistema de escuelas para la formación de médicos en líneas científicas, no se toman medidas específicas para la homeopatía. […] “Ha surgido una nueva escuela de profesionales [médicos]”, dice el Dr. [William] Osler, “a quien no le importa la homeopatía […]. (El texto original se puede encontrar en: Flexner, 1910 [ 2 ]) “.
El proceso de introducción de escuelas de posgrado con fines de investigación científica, siguiendo el ejemplo de las universidades alemanas durante la segunda mitad del siglo XIX, también cambiaría las jerarquías en medicina, ya que las facultades basadas en la ciencia afirmaron que tenían una mejor comprensión. de fisiopatología, farmacología y opciones de tratamiento que cualquier otra institución. Esto incluso incluyó las principales facultades de medicina tradicional, como algunas de las escuelas homeopáticas más antiguas, por ejemplo, el Hospital de Pennsylvania en Filadelfia y la Escuela de quiropráctica de Palmer en Davenport, NH, EE. UU. Se habían establecido en estilos de educación médica anteriores al siglo XVIII, inaugurados, por ejemplo, en el espíritu de Samuel Hahnemann ( Figura 3 ), y estaban centrados principalmente en el paciente, a menudo orientados humanísticamente y alineados con la medicina comunitaria y las perspectivas de salud mental ( Figura 4 ) [ 17 ].
Samuel Hahnemann (1755-1843).
Provisiones de salud comunitaria a través de hospitales homeopáticos de barrio y distrito.
No es una tarea difícil determinar cómo las observaciones y críticas de Flexner influyeron en el desarrollo de la medicina complementaria y alternativa y la psiquiatría en América del Norte, ya que este proceso puede describirse como un obstáculo importante para que el campo se desarrolle aún más. Entre las recomendaciones del Informe Flexner estaban, por ejemplo, que la admisión a una escuela de medicina debería requerir, como mínimo, un diploma de escuela secundaria y al menos dos años de estudios universitarios, principalmente dedicados a la ciencia básica. La duración de la educación médica se estimó en cuatro años, además de la educación básica en ciencias y la graduación de la universidad primaria, un requisito que el Comité de Educación Médica Continua (CME) de la Asociación Médica Americana (AMA) ya había acordado en 1905.
Además, las escuelas de medicina deberían ser parte de universidades de investigación más grandes, ya que una escuela de medicina independiente adecuada tendría que cobrar tarifas que eran demasiado altas para sus pacientes y los estudiantes en sus programas educativos y, por lo tanto, no permitiría que la escuela se rompiera incluso. Además, Flexner imaginó la enseñanza clínica en hospitales académicamente orientados, donde los médicos y psiquiatras reflexivos realizarían investigaciones estimuladas por las preguntas que surgieron en el curso de la atención al paciente y enseñarían a sus estudiantes a hacer lo mismo. En general, el informe desencadenó una reforma muy necesaria en los estándares, la organización y el plan de estudios de las escuelas de medicina de América del Norte y también dio lugar a un fuerte énfasis en el razonamiento analítico formal y el positivismo en la ciencia médica.
Una posición mediadora, se podría argumentar, fue tomada por el psiquiatra suizo-estadounidense Adolph Meyer, quien, como se mencionó anteriormente, dirigió el departamento clínico de psiquiatría más influyente en América del Norte durante más de cuarenta años, y como profesor clínico en Johns Hopkins En la Facultad de Medicina, equilibró las demandas flexnerianas de una rigurosa capacitación en medicina en el laboratorio con ciertas opiniones no reduccionistas inherentes a la psiquiatría y la atención de la salud mental. De hecho, parte del éxito académico y la aceptación total de Meyer en la comunidad psiquiátrica de EE. UU. Y Canadá estuvo en línea con su recepción en la Universidad Johns Hopkins del exhaustivo programa de investigación que Emil Kraeplin (1856-1926) había desarrollado en el Departamento Clínico de La psiquiatría en la Universidad de Múnich en 1910, al mismo tiempo que promueve la psicohigiene y facilita el desarrollo de la medicina psicosomática, que para Meyer, similar a Flexner, también era una forma de seguir el ejemplo académico de las universidades de habla alemana [ 18 ]. A pesar del importante papel atribuido al Informe Flexner, por ejemplo, el aumento de la profesionalidad médica, el cierre de instalaciones médicas y psiquiátricas, la reducción de los programas educativos relacionados con CAM en las escuelas de medicina existentes, también reflejó tendencias sociales y políticas más amplias, tales como como un creciente utilitarismo en la sociedad estadounidense, la necesidad de economizar las filiales sociales en el sistema de atención médica y el fortalecimiento del desempeño de la ciencia y la medicina en los Estados Unidos para aplicaciones en la industria, el sector agrícola y el ejército. Muy interesante a este respecto es una comparación con la situación en Alemania, Austria y los Países Bajos, que no experimentaron antagonismos y formas de regulación social tan fuertes como los Estados Unidos y Canadá con el Informe Flexner [ 19 ]. Esta diferencia puede explicarse haciendo referencia a las considerables diferencias culturales en la aceptación de la investigación, la atención médica y la educación orientadas a la CAM entre las comunidades médicas y científicas de habla alemana e inglesa [ 20 ].
3.2. Comparación con la reorganización del campo CAM en Europa desde 1960 hasta 1980
Los profesores y presidentes de la “generación de 1968”, en el nivel académico, habían introducido intereses muy diferentes (como la investigación, la enseñanza y los objetivos políticos) en la medicina basada en la universidad en las siguientes dos décadas, que a menudo se basaban en el “enfoque holístico tradicional”. ideales ”(como la medicina psicosomática, la pluralidad de métodos terapéuticos o la ampliación de la dimensión curativa a la prevención de enfermedades en escalas sociales más amplias) [ 21]. Entre los temas actuales, los “1968ers” presentaron una crítica explícita de la concentración somática y orgánica del paradigma científico en medicina tal como se había originado en el siglo XIX (entre muchos estudiantes de medicina de la década de 1970, el lema contemporáneo por ejemplo era: ” Mi primer paciente en la escuela de medicina fue un cadáver “), lo que condujo a la creación de grupos de comunicación para el registro de la historia clínica y para la divulgación de malas noticias (” En el camino hacia la medicina comunicativa “); círculos de homeopatía y grupos de discusión sobre medicina complementaria y alternativa (“Naturaleza, no química”) [ 22 ]; círculos de debate político sobre el papel de la medicina en la comunidad global (como en los capítulos locales de los “Médicos internacionales para la prevención de una guerra nuclear” y ” Médicos sin fronteras “); grupos de psiquiatría psicosocial [ 23 ].Todos estos desarrollos compartieron una profunda crítica al reduccionismo científico en la medicina, que había ganado mucho terreno desde el advenimiento de la modernidad médica y también se hizo responsable de muchas digresiones y atrocidades de la investigación con pacientes humanos en medicina y atención médica en los siglos XIX y XIX. Siglos XX [ 24 , 25 ].
Desde la perspectiva de la medicina moderna, se había vuelto necesario comprender y controlar los fenómenos corporales, y en aras de la discusión, uno tendría que abstraerse de los enfoques recientes en CAM: [ 27 ], el pensamiento clínico y las prácticas científicas en los marcos funcionales. Al mismo tiempo, la medicina moderna apenas había encontrado formas de recibir puntos de vista no reduccionistas tanto en las comunidades clínicas médicas como psiquiátricas, probablemente con la excepción de los médicos psicosomáticos, los psicoanalistas y los terapeutas conductuales, que continuaron involucrados en consideraciones filosóficas sobre el estado de sus teorías y cambios en su práctica como respuesta al paradigma centrado en los órganos y científico en medicina y psiquiatría (biológica).
En sus conferencias introductorias a la psicosomática, Gerhard Danzer (n. 1956) de la Escuela de Medicina Charité en Berlín, durante la década de 1990, enfatizó particularmente las raíces de la psicosomática moderna en las publicaciones de fines del siglo XIX y principios del siglo XX del médico psicoanalítico de Baden-Baden, Georg Groddeck. (1866-1934) [ 28 ]. El supervisor de Groddeck en la Universidad de Berlín, Ernst Schweninger (1850–1924), quien era el médico personal del canciller alemán del Reich Otto von Bismarck (1815–1889), no priorizó un sistema médico sobre otro. En su lugar, desarrolló un enfoque holístico integrado con elementos de psicología profunda, psicoanálisis, psiquiatría, literatura narrativa y fisioterapia, que argumentó que evitaría las trampas y limitaciones teóricas y prácticas que la fisiología experimental del siglo XIX había introducido en la medicina contemporánea. Como en el caso de Danzer, los trabajos críticos de los fundamentos de la ciencia y la práctica médica de Georg Groddeck también estimularon a un grupo más grande, particularmente de médicos emigrantes psicosomáticos de habla alemana en Gran Bretaña y América del Norte, para centrarse en métodos CAM adicionales en ambos La práctica de la medicina interna y la psiquiatría clínica [ 29 , 30 ]. A través del proceso de migración forzada, muchos psiquiatras psicosomáticos líderes en la década de 1930, como Franz Alexander (1891-1964) de Budapest y Karl Stern (1906-1975) de Berlín, también introdujeron los conceptos de Schweniger y Groddeck en las comunidades psiquiátricas estadounidenses y canadienses. [ 31 ] En particular, la terapia del entorno psiquiátrico ha abogado por este tipo de modelo de psicoterapia, enfocándose en el entorno total en el tratamiento de trastornos mentales y conductuales o desajustes al hacer cambios sustanciales en las circunstancias de la vida inmediata del paciente, ya que históricamente se abogó por e integrado en los enfoques terapéuticos del psiquiatra infantil estadounidense Emmy Sylvester (n. 1910) y el psicoanalista austroamericano Bruno Bettelheim (1903-1990). Se logró una mayor integración de los primeros enfoques de CAM con la psiquiatría a través de la promoción de precursores de la medicina mente-cuerpo como el psiquiatra con sede en Chicago y el psicólogo Edmund Jacobson (1888-1983) con su introducción de la terapia de relajación muscular progresiva (PMR) en el 1930 y 1940 (“Debe relajarse”) para los trastornos del estado de ánimo y ansiedad, así como la depresión [ 32 ].
Sin embargo, tal integración de enfoques holísticos y psicosomáticos con CAM siguió siendo la excepción más que la regla hasta la década de 1990, ya que los departamentos médicos tradicionales apenas habían abordado las “perspectivas integradoras” sobre “la experiencia de curación” en Europa Central y América del Norte [ 33 ]. A este respecto, algunos comentarios intrigantes del historiador alemán de medicina y fisiología, Karl Eduard Rothschuh (1908–1984) deberían permitirse aquí, cuando hizo la pregunta “¿Qué es y para qué se estudia la medicina histórica?” En una conferencia. en la Westphalian Wilhelms University of Münster en 1980 [ 34 ]. La conferencia resumió plásticamente la imagen incompleta de la educación moderna en “medicina”, como lo enseñan muchas facultades de medicina en el mundo occidental, frente al cuerpo fragmentado de conocimiento médico fundado en la formación en anatomía, fisiología y bioquímica:
Sin embargo, el gran peso, que sin duda se coloca en las ciencias naturales con respecto a la realización de las tareas de curación de la medicina, no significa que la medicina en sí sería una ciencia natural. La medicina no es una ciencia natural ni una disciplina humanista. La medicina no es una disciplina científica en absoluto, sino que se basa en disciplinas científicas. […] [Historial médico, además,] desarrolla y representa un conjunto de valores; sin Medicina Histórica, este conjunto de valores no se introduciría en absoluto en el canon médico. (El texto original se puede encontrar en: Rothschuh, 1986 [ 34 ]).
3.3. Impacto de los movimientos sociales de la década de 1960 y la apertura de los NIH en los EE. UU.
Las diferencias en las opiniones filosóficas sobre el paradigma científico en la medicina, el reduccionismo médico, el lugar del paciente y las interpretaciones divergentes del holismo médico condujeron a intensas disputas entre médicos, psiquiatras y profesionales alternativos [ 35 ]. Se produjo un momento de cambio con el surgimiento de la década de 1960, aumentando los usos de CAM y las discusiones generalizadas sobre la práctica y el papel de la medicina y la psiquiatría en las sociedades y culturas occidentales, como está intrigantemente representado en las críticas influyentes del filósofo austríaco. , teólogo y científico social Ivan Illich (1926–2002):
La enfermedad física se limita al cuerpo y se encuentra en un contexto anatómico, fisiológico y genético. La existencia “real” de estas condiciones puede confirmarse mediante mediciones y experimentos, sin ninguna referencia a un sistema de valores. Nada de esto se aplica a las enfermedades mentales: su condición de “enfermedad” depende completamente del juicio psiquiátrico. El psiquiatra actúa como agente de un medio social, ético y político. Las mediciones y experimentos sobre estas condiciones “mentales” se pueden llevar a cabo solo dentro de un marco ideológico que deriva su coherencia del prejuicio social general del psiquiatra. La prevalencia de la enfermedad se atribuye a la vida en una sociedad alienada, pero si bien la reconstrucción política podría eliminar muchas enfermedades psíquicas, simplemente proporcionaría un tratamiento técnico mejor y más equitativo para aquellos que están físicamente enfermos. (El texto original se puede encontrar en: Illich, 1976) [ 36 ].
Por supuesto, estas críticas al paradigma científico en la medicina no fueron de ninguna manera una tendencia homogénea, sino que se desencadenaron a través de una mezcla heterogénea de movimientos, eventos y desarrollos sociales, médicos y psiquiátricos que impactaron los cambios hacia el uso auxiliar y mayor del Complementario. y Medicina alternativa y psiquiatría en lugares donde la medicina moderna tenía poco o nada que ofrecer (por ejemplo, manejo del dolor crónico, oncología y cuidados paliativos, terapia de trastornos psiquiátricos complejos con problemas de cumplimiento, etc.).
El “movimiento hippie”, en el nivel más amplio de la sociedad, fue sin duda un aspecto importante entre estas críticas heterogéneas, en las que las virtudes de una vida simple y natural, la tolerancia de diversos estilos de vida, el consumo de alimentos naturales y orgánicos, y el uso social de se promovieron las drogas psicoactivas [ 37 ]. Además, vale la pena mencionar el movimiento del potencial humano, ya que abogaron por enfoques terapéuticos como el vegetarianismo, el parto natural, la meditación trascendental, el yoga y la biorretroalimentación. Sus participantes estaban preocupados por la calidad de la vida personal y social en el mundo moderno, como los protagonistas anteriores de la medicina psicosomática, el bienestar, el movimiento y la medicina humanista. En Norteamérica, este movimiento se centró en la fundación de la Academia de Medicina Psicoanalítica (APM), en 1954, y en el discurso de Halpert L. Dunn (1896–1975) del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos sobre el concepto de bienestar en el principios de la década de 1960, que rompió con modelos anteriores basados en enfermedades que se habían desarrollado durante el paradigma científico de la medicina del siglo XIX. Dunn introdujo un nuevo concepto integrado de salud y bienestar, “que está orientado a maximizar el potencial del cual el individuo es capaz, dentro del entorno donde está funcionando” [ 38 ].
Socialmente, la tradición del posmodernismo, el feminismo y el ambientalismo también fueron cruciales para la reacción a la era anterior del modernismo, caracterizada por la creencia en la existencia de la verdad, objetividad, determinación, causalidad y observación imparcial y con énfasis en la individualidad, la complejidad, y experiencia personal. Estos cambios se integraron aún más en la construcción social de los planes de estudio y valores en el sistema médico en el siglo XX [ 39 ].
El desarrollo de la medicina complementaria y alternativa y la psiquiatría después de la publicación del Informe de 1910 de Flexner a la American Carnegie Foundation fue múltiple y, en ciertos aspectos, también fue fructífero. Por un lado, el trabajo de Flexner condujo al cierre de colegios, hospitales y programas en los que estaban trabajando “charlatanes desmesurados” que habían sido “una desgracia para el Estado”, como escribió el autor del informe. La represión política y disciplinaria sobre formas alternativas y no convencionales de investigación y educación en medicina y psiquiatría, por otro lado, no llegó a la población en general, ni sus creencias sobre la relación médico-paciente y otras formas de curación y apoyo médico. En gran parte debido a tales desarrollos externos, los planes para formas integrales de práctica médica que incorporaron selectivamente elementos de CAM evolucionaron en planes de tratamiento integrales junto con métodos de diagnóstico y atención de salud sólidamente ortodoxos [ 40]:
La Medicina Integrativa es la práctica de la medicina que reafirma la importancia de la relación entre el profesional y el paciente, se enfoca en la persona en su totalidad, se informa con evidencia y hace uso de todos los enfoques terapéuticos, profesionales de la salud y disciplinas apropiados para lograr una salud y curación óptimas. (Consorcio de Centros Académicos de Salud para Medicina Integrada) [ 41 ].
Sin embargo, en muchos sentidos, el estado actual de la “medicina integrativa” (IM) en las instituciones médicas y psiquiátricas en América del Norte todavía (y lo que es más importante) está orientado hacia el futuro en su pensamiento, aunque problemático en la visión, ya que relativamente pocas escuelas realmente han integrado convencionalmente medicina con medicina complementaria y alternativa y psiquiatría, al menos hasta hace poco.
3.4. La cronología reciente: aumento de las plataformas internacionales CAM e IM
La creación del Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM) en los EE. UU. En 1991, a pesar de que solo se le asignó un presupuesto relativamente pequeño por debajo del uno por ciento de los gastos de los NIH en ese momento, realizado por el senador estadounidense Tom Harkin (b . 1939), resultó ser un evento histórico en el renovado apoyo de CAM en América del Norte [ 42 ]. La investigación a gran escala ahora podría llevarse a cabo bajo el liderazgo de los NIH, combinando terapias médicas convencionales y enfoques CAM, mientras se investiga evidencia científica, seguridad y eficacia:
CAM es un grupo de diversos sistemas, prácticas y productos médicos y de atención médica que actualmente no se consideran parte de la medicina convencional. La medicina convencional es la medicina que practican los titulares de títulos de MD (doctor en medicina) o DO (doctor en osteopatía) y sus profesionales de salud aliados, como fisioterapeutas, psicólogos y enfermeras registradas. Algunos proveedores de atención médica practican tanto la medicina CAM como la medicina convencional. Si bien existe evidencia científica con respecto a algunas terapias CAM, para la mayoría hay preguntas clave que aún no se han respondido a través de estudios científicos bien diseñados, preguntas como si estas terapias son seguras y si funcionan para las enfermedades o afecciones médicas por las cuales son usados. La lista de lo que se considera CAM cambia continuamente, a medida que las terapias que han demostrado ser seguras y efectivas se adoptan en la atención médica convencional y surgen nuevos enfoques para la atención médica. (NCCAM, 2007) [ 43 ].
En su año inaugural de 2004, el Consorcio internacional de Centros Académicos de Salud para Medicina Integrada (CAHCIM) expresó la esperanza futura de que la medicina integrativa se convierta en la piedra angular de la reconstrucción urgentemente necesaria de lo que se percibía como un sistema de salud disfuncional, incluidos los sistemas somáticos. y los campos psiquiátricos. El desarrollo de nuevos marcos de CAM también se ha dado cuenta de que los aspectos genéticos y traslacionales de la investigación biomédica y psiquiátrica moderna tenían su lugar en un nuevo paradigma de atención médica [ 44 ]. De hecho, los psiquiatras y psicólogos de hoy muestran una creciente apertura intelectual hacia el uso de CAM y enfoques integradores en su práctica terapéutica, así como la creciente base de evidencia para modalidades de CAM específicas tanto en el tratamiento como en la prevención de enfermedades mentales y enfermedades [ 45 ]. . Estos cambios importantes se han producido en gran medida en los EE. UU. O en países que han adoptado el modelo estadounidense. Si bien la organización federal de Health Canada también ha desempeñado un papel importante en Canadá, cuantitativamente solo ha habido un nivel menor de participación, especialmente en comparación con los Estados Unidos.
Con la creación de la Red Internacional de Salud Mental Integrativa (INIMH) en 2010, ahora existe una importante plataforma institucional que fomenta el desarrollo de un modelo biopsicosocioespiritual en salud mental integradora basado en evidencia. Algunos de estos cambios prometedores, que están teniendo lugar en la atención de la salud mental en los países occidentales, están representados, por ejemplo, en el uso creciente de la homeopatía en los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad leve y en el papel cada vez más importante de las terapias de acupuntura tradicionales chinas en el tratamiento de enfermedades crónicas. condiciones de dolor, depresión y trastornos de ansiedad, así como folato y otros factores nutricionales sustitutivos en la depresión y los trastornos bipolares [ 46 ].
4. Conclusiones
Para algunos, la tendencia real en medicina y psiquiatría de CAM se ha convertido en medicina basada en evidencia (MBE), no en medicina complementaria y alternativa en sí misma. Esta observación se alineó aún más con el hecho de que la educación médica, y cada vez más también la educación psiquiátrica, ha cambiado considerablemente durante la última década junto con las nuevas tendencias en la educación CAM [ 47 ], mientras que la EBM ahora se está infiltrando en los planes de estudio de la facultad de medicina y ciencias básicas. termina [ 48 ]. Si bien este documento ha mirado hacia atrás desde la perspectiva de la historia de la medicina en la publicación del Informe Flexner hace un siglo, también debe enfatizarse que el Informe Flexner fue revolucionario e incluso hoy en día es ampliamente celebrado como un documento seminal que posteriormente planteó Los estándares para la educación general en medicina y psiquiatría. Sin embargo, las últimas décadas también han visto una tendencia inquietante a alejarse de las recetas de Flexner, ya que las facultades de medicina están volviendo a muchos de los estándares pre-Flexnerianos al agregar acríticamente muchas afirmaciones de salud pseudocientíficas a sus materiales de curso como “IM”, sin pruebas rigurosas, estudiando La práctica de CAM o preguntar a médicos capacitados por sus experiencias ( Figura 5 ). Ciertamente, el mismo Flexner habría “aprobado” una nueva orientación orientada a la evidencia en la educación médica y psiquiátrica:
Desafortunadamente, Flexner puede estar girando demasiado rápido. […] Las escuelas de medicina están enseñando y promoviendo lo que a menudo se llama CAM, a pesar de la falta de lógica o evidencia que respalde muchas prácticas CAM. Mientras tanto, las mismas escuelas parecen dar solo un toque de gracia a la aplicación de la lógica y la evidencia a la atención médica, como lo demuestran los procesos formales de EBM. [ 49 ]
Cada vez más reconocemos que el tratamiento no es un evento aislado en la vida de los pacientes, sino que forma parte del contexto biopsicosocial del paciente, que incluye las redes sociales, las experiencias subjetivas de los pacientes y su estado de salud mental, junto con el relación proveedor-paciente (un sistema). Estos elementos son cruciales para probar una intervención, ya que un paciente no es un paciente promedio, con creencias promedio, sin ninguna influencia contextual [ 50 ]. A medida que los tratamientos de CAM en psiquiatría se vuelven cada vez más eficientes y seguros, así como cada vez más respaldados por datos de ensayos controlados aleatorios y otras metodologías de EBM en epidemiología clínica, están surgiendo nuevos estándares para un uso apropiado y confiable de la medicina complementaria y alternativa y la psiquiatría, que van de la mano con recomendaciones para el uso monitoreado y evaluado de CAM y terapias integrales en la atención de salud mental en los EE. UU., Canadá y otros países desarrollados [ 51 ].
En este contexto, el INIMH tiene como objetivo aumentar y adaptar los enfoques en la psiquiatría contemporánea, junto con las perspectivas biomédicas en la atención médica y la investigación y sus intentos de elaborar un paradigma más adecuado, uno de los cuales apunta a trascender los límites de lo que Abraham Flexner había establecido Hace un siglo en su influyente Informe sobre Educación Médica en los Estados Unidos y Canadá [ 52 ].
Expresiones de gratitud
FW Stahnisch agradece el apoyo de la Colección de la Familia Mackie en Historia de la Neurociencia, el Instituto del Cerebro Hotchkiss y el Instituto de Salud Pública (todos: Universidad de Calgary), así como la Subvención de Operación Abierta CIHR no. EOG-123690. MJ Verhoef reconoce el apoyo de CIHR para un premio de la Cátedra de Investigación de Canadá (CRC) en medicina complementaria. Ambos autores agradecen a Mikkel Dack, MA (Calgary), por el meticuloso ajuste del idioma inglés de este documento, así como a los árbitros anónimos por sus críticas muy constructivas sobre una versión anterior de este documento.
Referencias
Artículos de medicina complementaria y alternativa basada en la evidencia: eCAM se proporcionan aquí por cortesía de Hindawi Limited
