Cáncer colonrectal
El colon es un sitio frecuente de carcinoma con cáncer colorrectal (CCR), que es la tercera forma más común de cáncer y la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer en el mundo occidental.Cuando se detecta, el pronóstico del CCR depende en gran medida de la profundidad de la penetración del tumor en la pared intestinal, la afectación de los ganglios linfáticos regionales y la presencia de metástasis a distancia. En la práctica, el sistema de clasificación de Duke se utiliza para determinar la extensión de la enfermedad con la probabilidad de supervivencia a 5 años de los pacientes con CCR, dependiendo en gran medida de la etapa de Duke en el momento del tratamiento (consulte la Tabla 1 ).
Tabla 1:
| Escenario | Descripción patológica | Aproximadamente 5 años Tasa de supervivencia, % |
|---|---|---|
| UNA | Cáncer limitado a la mucosa y submucosa. | > 90 |
| B1 | El cáncer se extiende hacia la muscularis. | 85 |
| B2 | El cáncer se extiende hacia o a través de la serosa. | 70−85 |
| do | El cáncer involucra ganglios linfáticos regionales | 30−60 |
| re | Hay metástasis a distancia (p. Ej., Hígado, pulmón) | 5 |
El cáncer de colon generalmente se disemina a los ganglios linfáticos regionales o al hígado a través de la circulación venosa portal. El hígado es el sitio más frecuente de diseminación metastásica; El CCR rara vez hace metástasis al pulmón, a los ganglios linfáticos supraclaviculares, al hueso o al cerebro sin una diseminación previa al hígado. Una excepción importante a esto ocurre entre los pacientes en los cuales el tumor primario está localizado en el recto distal. En estos pacientes, los tumores pueden diseminarse fácilmente a los pulmones o a los ganglios linfáticos supraclaviculares sin afectación hepática. ( 1 )
Distribución colónica
Muchos informes han indicado que ha habido un cambio en la distribución colónica de los cánceres colorrectales en los últimos 25 años. ( 2 ) Se ha informado una mayor prevalencia de tumores de colon derecho, particularmente en pacientes ancianos. ( 3 ) Lieberman et al. ( 4 ) estudiaron a 3,196 individuos (incluidos los pacientes de riesgo medio y alto) reclutados para la detección y observaron una tendencia hacia un aumento de la prevalencia de neoplasia proximal avanzada con la edad ( p <0,001).La prevalencia observada fue del 2% en los pacientes de 50 a 59 años, del 4,9% en los de 60 a 69 años y del 5,9% en los de 70 a 75 años.
De manera similar, Obrand y Gordon ( 5 ) revisaron retrospectivamente los cuadros de 2.169 pacientes ingresados en un hospital entre 1979 y 1994 con un diagnóstico de carcinoma colorrectal. Informaron que los cánceres de colon del lado derecho aumentaron constantemente de 20.6% a 29.9% durante los 16 años ( P = .001), mientras que los cánceres de recto disminuyeron de 22% durante los primeros 4 años a 11.3% durante el último intervalo de estudio ( P = .002). En contraste, la frecuencia de las lesiones de colon transverso, izquierdo y sigmoide se mantuvo relativamente sin cambios. Los autores sugirieron que un examen de detección efectivo para el carcinoma debe incluir un examen completo del colon.
Incidencia y prevalencia de CCR en Ontario
La incidencia de CCR en Ontario se encuentra entre las más altas del mundo (ver Figura 1 , página 11), con un estimado de 8,000 casos nuevos diagnosticados en la provincia hasta 2008 (Canadian Cancer Society, Canadian Cancer Statistics, 2008). Durante el mismo año, también se estima que la enfermedad causó más de 3,250 muertes en la provincia, lo que la convirtió en un importante problema de salud pública ( Figura 2 ). Al examinar la enfermedad por grupo de edad, el CCR es infrecuente antes de los 50 años, después de lo cual aumenta de 55 casos por 100,000 personas en el grupo de 50 a 54 años, a 423 casos por 100,000 en personas de 85 años o más. En consecuencia, la mortalidad por enfermedad aumenta de 16 a 351 por cada 100,000 personas en los mismos grupos de edad ( Figura 3 ).
Pólipos colorrectales
Los pólipos colorrectales son una de las afecciones más comunes que afectan el colon y el recto. Un pólipo colorrectal es una protuberancia de la superficie de la mucosa que se produce en la luz del colon o el recto.La mayoría de los pólipos no son cancerosos y no causan síntomas. De los diversos tipos de pólipos encontrados en el colon, solo los pólipos neoplásicos se consideran con potencial maligno. Los pólipos neoplásicos incluyen adenomas tubulares, adenomas vellosos y adenomas villotubulares (adenomas mixtos). La forma más común de pólipos no neoplásicos son los pólipos hiperplásicos, formas benignas, que en la mayoría de las circunstancias, no se consideran premalignas.
Caracteristicas
Los pólipos colorrectales se pueden clasificar en tres categorías de tamaño:
-
Pequeño: ≤5 mm
-
Medio: 6–9 mm
-
Grande: ≥10 mm
Los pólipos ≥10 mm de diámetro generalmente se consideran clínicamente significativos y aquellos ≤5 mm de diámetro son clínicamente insignificantes, ya que la mayoría de los pólipos pequeños son de tipo no adenomatoso. Por lo tanto, el umbral óptimo para la detección puede estar dentro del rango de pólipos medianos a grandes.
Un pólipo puede clasificarse según su morfología: pedunculada, sésil o plana / deprimida. La detección de lesiones planas grandes es especialmente importante, ya que es más probable que se vuelvan cancerosas que una lesión polipoide grande. ( 6 ) Aunque los pólipos planos y deprimidos parecen ser comunes en Japón, algunos creen ahora que estos pólipos son más comunes entre los norteamericanos de lo que se pensaba anteriormente. ( 7 ) Sin embargo, las lesiones planas siguen siendo difíciles de detectar y los científicos en Japón han desarrollado métodos avanzados para su detección durante la colonoscopia óptica.
La forma menos común de pólipos neoplásicos son los adenomas con una patología vellosa, que, más a menudo que otros, tienen una configuración sésil. Durante mucho tiempo se ha reconocido que tienen la mayor tendencia hacia el cambio maligno. ( 8 )
Predominio
Según Pickhardt et al. ( 9 ), los pólipos adenomatosos grandes se ven en el 3.9% de las personas asintomáticas, de 50 años de edad y mayores, mientras que los pólipos adenomatosos de 6 mm o más se observan en el 13.6% de este grupo.
Distribución colónica
Shinya et al. ( 8 ) analizaron una serie de 5,786 adenomas de más de 7,000 pólipos extirpados endoscópicamente. Cada forma de adenoma (tubular, vellosa, villotubular) ocurrió con mayor frecuencia en el colon sigmoide, seguido del colon descendente. Este hallazgo está en línea con los resultados de varios estudios, que informaron la asociación de la sigmoidoscopia y la reducción de la mortalidad por CCR ( Figura 4 ).
Transformación al cáncer
Se cree que la mayoría de los CRC surgen de pólipos adenomatosos asintomáticos, que se ha demostrado que tardan unos 10 años en transformarse en CRC invasivos. Esto deja una oportunidad importante para encontrar y eliminar estos pólipos precancerosos antes de que se vuelvan malignos.
En una prueba rigurosa de la hipótesis de que la polipectomía mediante colonoscopia puede reducir la incidencia de CCR, el National Polyp Study demostró que la polipectomía podría reducir la incidencia de CCR hasta en un 76%. ( 10 ) La cohorte del estudio consistió en 1,418 pacientes (edad promedio de 61 ± 10 años) que se habían sometido a una colonoscopia completa, durante la cual se extirparon uno o más adenomas del colon o recto. Al momento de la inscripción, 494 pacientes (35%) tenían adenomas ≥10 mm de diámetro y 137 (10%) tenían adenomas con displasia de alto grado. Los pacientes fueron sometidos a colonoscopia periódica con un seguimiento promedio de 5,9 años. La incidencia de CCR en la cohorte de pacientes se comparó con la de tres grupos de referencia:
-
a) El Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer, que representa a las personas en riesgo promedio en los Estados Unidos.
-
b) Datos de la Clínica Mayo en los Estados Unidos (1965-1970) que consisten en pacientes en los que el enema de bario detectó un pólipo colorrectal de ≥10 mm o más, más allá del alcance de un sigmoidoscopio rígido. La polipectomía no se realizó en estos pacientes ya que rechazaron dicha intervención.
-
c) Datos del Hospital St. Mark’s en el Reino Unido (1957-1980) que consisten en pacientes de los que se extrajo un pólipo adenomatoso rectosigmoideo.
Los resultados del estudio mostraron que durante el seguimiento, se detectó un CCR asintomático en cinco pacientes. No se encontró cáncer sintomático y ninguno de los pacientes murió de CCR. La incidencia observada de CCR en la cohorte del estudio fue significativamente menor que la esperada ( p <0,001) en función de las tasas encontradas en los tres grupos de referencia. Específicamente, la incidencia observada por 1,000 personas-año fue de 0.6 en la cohorte del estudio, en comparación con la incidencia esperada de 2.5 en el grupo SEER, 5.8 en el grupo de la Clínica Mayo y 5.2 en el grupo del Hospital de San Marcos. El porcentaje de reducción en la incidencia de CCR fue del 76% en comparación con los datos del SEER ( P<001), del 90% en comparación con los datos de Mayo Clinic y del 88% en comparación con los datos del Hospital St. Mark’s. Por lo tanto, el estudio proporcionó evidencia de la progresión del adenoma a carcinoma, así como evidencia de que la incidencia de CCR puede reducirse mediante polipectomía colonoscópica.
Riesgo medio versus alto de cáncer colorrectal
Las personas en quienes la edad es el único factor de riesgo para CCR se consideran en riesgo promedio.Los factores que colocan a las personas en mayor riesgo incluyen antecedentes familiares de CCR o adenoma, antecedentes personales de CCR o adenoma y enfermedad inflamatoria intestinal. ( 11 ; 11 ) Existe una creciente evidencia que respalda la provisión de pruebas de detección de CCR a individuos de riesgo promedio, a partir de los 50 años, para detectar cánceres en una etapa favorable antes de que hayan avanzado a un estado de enfermedad potencialmente letal. La introducción de un método para identificar a los pacientes de alto riesgo permitiría su rápido diagnóstico y tratamiento y reduciría aún más la carga de la enfermedad en Ontario. Para aquellos en alto riesgo, la evaluación a partir de una edad más temprana puede ser razonable; sin embargo, tal consideración está más allá del alcance de esta revisión.
Detección de cáncer colorrectal
El objetivo del cribado de CCR es reducir la carga de CCR y, por lo tanto, la tasa de morbilidad y mortalidad de la enfermedad. Se cree que esto se puede lograr mediante la detección periódica de la población de riesgo promedio, lo que permite la detección del cáncer en estadios y pólipos precoces y curables antes de que se vuelvan cancerosos. Varias organizaciones han propuesto varios métodos de detección de CCR, cada uno con sus propias ventajas e inconvenientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que no existe una técnica infalible y que existe una necesidad de mejora continua en los métodos de detección. Al igual que con otras pruebas de detección, la técnica de detección ideal para el CRC debe ser viable, precisa, segura, aceptable y rentable.
Colonoscopia optica
La colonoscopia es actualmente el estándar de oro para la detección de neoplasias colorrectales, pero su verdadera sensibilidad es difícil de determinar. Es necesario recordar que el éxito de la técnica en la identificación de lesiones colorrectales depende en gran medida de las habilidades del endoscopista. Las medidas iniciales de sensibilidad de la colonoscopia para los adenomas se realizaron mediante estudios de colonoscopia en tándem. ( 12 ; 13 ) Rex et al. ( 12 ) determinó la tasa de pérdida de la colonoscopia con el mismo día, las colonoscopias seguidas. Se demostró que la tasa de errores es del 13% para los adenomas de 6-9 mm y del 6% para los adenomas ≥ 10 mm. Los adenomas del colon derecho se pasaron por alto con más frecuencia (27%) que los adenomas del colon izquierdo (21%), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Hixson et al. ( 13 ) estudiaron la tasa de fallos colonoscópicos en un ensayo ciego. En este estudio, la colonoscopia no perdió ninguna de las 63 lesiones de 10 mm o más, mientras que el 12% de las lesiones de 6-9 mm no se detectaron.
Más recientemente, la técnica de desenganche segmentario en estudios de colonografía por TC se ha utilizado para demostrar la verdadera sensibilidad de la colonoscopia para la detección de adenomas. Sin embargo, esta técnica no es un método confiable para determinar la sensibilidad de la colonoscopia para pólipos de menos de 10 mm de tamaño. Pickhardt et al. ( 9 ) usaron la técnica de cegamiento segmentario e informaron que la colonoscopia tenía una mayor sensibilidad para la detección de pacientes con adenomas de 6 mm y más (90%) que para la detección de pacientes con adenomas de 10 mm o más (88%).
El revestimiento interior del colon desde el ano hasta el ciego se puede visualizar a través de la colonoscopia, lo que permite una alta tasa de detección de CCR potencialmente curables y pólipos adenomatosos precancerosos. La ventaja de la colonoscopia es que permite la detección, biopsia y extirpación de las lesiones identificadas. Por lo tanto, una sola sesión de detección y tratamiento sería más conveniente para los pacientes. Además, un intervalo más largo para repetir la detección tiene el potencial de minimizar los costos asociados con la detección en dos etapas con otras pruebas.
Sin embargo, la técnica no logrará visualizar el ciego en el 5% al 10% de las personas de riesgo promedio debido a una variedad de razones, como la tortuosidad o la malrotación de los lazos, el espasmo intestinal, la diverticulitis o la diverticulosis, la colitis isquémica, la configuración colónica debida A cirugía previa, tumores obstructivos, compresión externa de masas o hernia. ( 14 )
La colonoscopia también es una técnica invasiva asociada con complicaciones clínicamente importantes, como sangrado y perforación (aunque estos riesgos son pequeños y se asocian más comúnmente con polipectomía y / o biopsia). ( 15 ) Un estudio realizado entre la población de Medicare de los Estados Unidos examinó el riesgo de perforación colónica después de la colonoscopia y la sigmoidoscopia. ( 16 ) En general, hubo 77 perforaciones después de 39,286 colonoscopias (incidencia = 1.96 / 1,000 procedimiento). El riesgo de perforación para quienes se sometieron a una colonoscopia de detección (n = 20,163) fue de 1.3 / 1,000. Del mismo modo, un gran estudio sueco que incluyó 6,066 colonoscopias diagnósticas y terapéuticas demostró que el sangrado y la perforación se produjeron en el 0,2% y el 0,1% respectivamente, sin mortalidad relacionada con la colonoscopia. ( 17 ) El sangrado se limitó a la colonoscopia terapéutica y se produjo de inmediato, principalmente después de la extirpación de pólipos grandes con tallos gruesos. La perforación durante el diagnóstico de colonoscopia se produjo en el colon izquierdo y se diagnosticó antes de las perforaciones debidas a la colonoscopia terapéutica, que ocurrió con mayor frecuencia en el ciego. El sangrado se correlacionó con la experiencia del endoscopista.
El riesgo de perforación es mayor en presencia de afecciones como colitis activa, inflamación, enfermedad diverticular o isquémica e irradiación previa. Aunque la colonoscopia no está indicada de manera rutinaria en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, puede estar indicada para pacientes con colitis ulcerosa de más de 10 años de duración debido a un mayor riesgo de carcinoma.
Aunque no hay ensayos aleatorios publicados, existe evidencia indirecta de que la colonoscopia puede reducir la incidencia general y la mortalidad por CCR. La técnica fue una parte integral de los ensayos clínicos de FOBT que demostraron una reducción en la mortalidad a través de la detección del cáncer colorrectal.
La colonoscopia y otras técnicas para la detección de CCR pueden clasificarse según tres categorías:
Técnicas endoscópicas:
-
Colonoscopia optica
-
Sigmoidoscopia flexible (FS)
Técnicas basadas en heces:
-
Prueba de sangre oculta en heces (FOBT)
-
Prueba inmunoquímica fecal (FIT)
-
Prueba de ADN fecal
Técnicas de imagen:
-
Técnicas de colonoscopia virtual utilizando:
-
a) Colonografía por tomografía computarizada (colonografía por TC)
-
b) Colonografía por resonancia magnética (colonografía por RM)
-
-
Cápsula endoscópica inalámbrica (PillCam Colon)
-
Enema de bario de doble contraste (DCBE)
Análisis de la eficacia basado en la evidencia
Pregunta de investigación
¿Qué método de detección produce una mayor reducción en la incidencia y la mortalidad por CCR?
¿Cuál es la precisión de las pruebas de detección en la detección de CCR y pólipos en personas de 50 años o más en comparación con el estándar de oro de la colonoscopia óptica?
¿Qué tan seguras son las pruebas de detección de CCR en el contexto de la detección de la población general?
Resultados primarios
-
El riesgo relativo de morir a causa de CCR (prueba de detección versus ninguna prueba de detección o prueba de detección vs. estándar de oro)
-
La sensibilidad o el rendimiento diagnóstico de cada método para la identificación de CCR en pacientes ≥50 años
-
La sensibilidad o el rendimiento diagnóstico de cada método para la identificación de pólipos colorrectales (tipo adenomatoso) en pacientes de edad ≥ 50 años.
Los métodos
Las siguientes pruebas de cribado de CRC se consideraron para la evaluación:
-
Colonografía tomográfica computarizada (colonografía por TC)
-
Colonografía por resonancia magnética (colonografía por RM)
-
Cápsula endoscópica inalámbrica (PillCam Colon)
-
Prueba de sangre oculta en heces (FOBT)
-
sigmoidoscopia flexible (FS)
Criterios de inclusión
-
estudios prospectivos que informan sobre la mortalidad por CCR utilizando cualquier método de detección
-
estudios prospectivos que comparan la precisión de las pruebas con la colonoscopia óptica para la detección de CCR y pólipos
-
Estudios que reportan resultados en números absolutos.
Criterio de exclusión
-
estudios retrospectivos
-
Estudios de áreas anatómicas distintas al colon.
-
Estudios sobre otras enfermedades del colon.
-
Estudios que abordan aspectos técnicos, educativos u otros aspectos de las pruebas seleccionadas.
-
Estudios que no informaron datos de precisión.
Análisis de los datos
Se realizó un metanálisis para analizar los resultados de los ensayos que contenían datos de mortalidad y aquellos ensayos en los que se informó la precisión diagnóstica de las pruebas. Se utilizó la metodología de la característica operativa del receptor (SROC) como medida de precisión para la colonografía por TC y la colonografía por RM en la que se informaron los datos por paciente. Se calcularon las sensibilidades y especificidades agrupadas, así como los intervalos de confianza (IC) del 95% para los análisis por pólipo.Para algunos resultados específicos, se utilizaron las odds ratio (OR) y el IC del 95%, u otras estadísticas descriptivas para demostrar el tamaño del efecto.
Resultados de la búsqueda de literatura
Se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas que incluyen OVID MEDLINE, MEDLINE In-Process y otras citas no indexadas, EMBASE, The Cochrane Library y la base de datos de la Agencia Internacional para la Evaluación de Tecnologías de la Salud (INAHTA / CRD) para cada prueba que se revisa. La búsqueda se limitó a artículos en idioma inglés y estudios humanos (como se detalla en los Apéndices 1 a los Apéndices 4 ). Las fechas de búsqueda fueron las siguientes:
-
Colonografía por TC: del 1 de enero de 2003 al 30 de enero de 2008
-
Colonografía por RM: del 1 de enero de 2003 al 30 de enero de 2008
-
PillCam Colon: 1 de enero de 2003 al 20 de julio de 2008
-
FOBT: enero de 2003 a junio de 2008
-
FS: 1 de enero de 2004 al 31 de julio de 2008
Dado que dos estudios de colonografía por TC en personas con riesgo promedio se publicaron después de nuestra fecha de búsqueda, este informe se actualizó en julio de 2009 para incluir sus resultados. En general, 60 estudios y seis revisiones sistemáticas sobre FOBT cumplieron con los criterios de inclusión (ver Tablas 2 y 33 ).
Tabla 2:
| Diseño del estudio | Nivel de evidencia | Número de estudios elegibles |
|---|---|---|
| ECA grande, revisión sistemática de ECA | 1 | 1 |
| Gran ECA no publicado pero reportado a una reunión científica internacional | 1 (g) | 0 |
| Pequeño RCT | 2 | 1 |
| Pequeño ECA no publicado pero reportado a una reunión científica internacional | 2 (g) | 0 |
| No RCT con controles contemporáneos | 3a | 55 |
| No RCT con controles históricos | 3b | 1 |
| No-RCT presentado en conferencia internacional | 3 (g) | 0 |
| Vigilancia (base de datos o registro) | 4a | 0 |
| Serie de casos (multisite) | 4b | 0 |
| Serie de casos (sitio único) | 4c | 0 |
| Revisión retrospectiva, modelización. | 4d | 0 |
| Serie de casos presentados en conferencia internacional. | 4 (g) | 0 |
Tabla 3:
| Diseño del estudio | Nivel de evidencia | Número de estudios elegibles |
|---|---|---|
| RCT grande, Revisión sistemática de los ECA |
1 | 2 (6) |
| Gran ECA no publicado pero reportado a una reunión científica internacional | 1 (g) | 0 |
| Pequeño RCT | 2 | 0 |
| Pequeño ECA no publicado pero reportado a una reunión científica internacional | 2 (g) | 0 |
| No RCT con controles contemporáneos | 3a | 0 |
| No RCT con controles históricos | 3b | 0 |
| No-RCT presentado en conferencia internacional | 3 (g) | 0 |
| Vigilancia (base de datos o registro) | 4a | 0 |
| Serie de casos (multisite) | 4b | 0 |
| Serie de casos (sitio único) | 4c | 0 |
| Revisión retrospectiva, modelización. | 4d | 0 |
| Serie de casos presentados en conferencia internacional. | 4 (g) | 0 |
Resultados del análisis basado en evidencia
Estudios sobre personas de riesgo medio
Estudios con resultados de mortalidad
Tres estudios aleatorios basados en la población han demostrado que la detección de CCR con FOBT (gFOBT) basada en guayaco puede reducir la mortalidad por CCR. ( 18 – 20 ) Se realizó un metanálisis para resumir los resultados de los dos estudios en los que se utilizó gFOBT no rehidratado. ( 18 ; 19 ) El tercer estudio, el ensayo de Minnesota ( 20 ), se excluyó de este análisis porque usaba gFOBT rehidratado. Los resultados combinados de los ensayos de Dinamarca y Nottingham mostraron una reducción del riesgo relativo del 14% en la mortalidad por CCR (RR 0,86; IC del 95%, 0,79-0,93), como se muestra en la Figura 5 . No se observaron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas (ver Figura 6 ).
La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo de gFOBT se estimaron en los ECA ya que no todos los participantes recibieron colonoscopia. En estos estudios, solo a las personas con un gFOBT positivo se les ofreció una evaluación de colonoscopia de seguimiento. Además, el número de falsos negativos no se pudo calcular, ya que a los participantes con un gFOBT negativo no se les confirmaron los resultados de las pruebas mediante colonoscopia. En la Tabla 4 se muestra un resumen de las sensibilidades y especificidades calculadas por el Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Preventiva de la Salud ( 21 ).
Tabla 4:
| RCT | Seguimiento, años | Sensibilidad al cáncer,% |
|---|---|---|
| Juicio de Nottingham | 10 | 54 |
| Juicio danés | 10 | 45 |
En una revisión de Rabeneck et al. ( 22 ), 13 estudios prospectivos proporcionaron datos sobre las características de rendimiento de una aplicación única de gFOBT en una población asintomática. En 3 de los 13 estudios, se realizaron colonoscopias en todos los sujetos independientemente de los resultados de FOBT, lo que permitió determinar la sensibilidad y la especificidad de gFOBT. Sin embargo, uno de estos estudios utilizó FOBT rehidratada. El rendimiento diagnóstico de gFOBT en los dos estudios de gFOBT no deshidratado se muestra en la Tabla 5 .
Tabla 5:
| Estudio, año | norte | Prueba Positividad,% |
Sensibilidad,% | Especificidad,% | Positivo predictivo Valor,% |
|---|---|---|---|---|---|
| Imperiale et al., 2004 | 4,404 | 10.8 | 12.9 | 95.2 | 5.5 |
| Sung et al., 2003 | 505 | 20.0 | 25.0 | 80.0 | 1.0 |
Seis estudios de cohortes (23-27; 27-29) informaron sobre la sensibilidad y la especificidad de iFOBT para la detección de CCR. Tres de estos ( 24 ; 25 ; 29 ) también informaron la sensibilidad de iFOBT para la detección de adenomas ≥10 mm de diámetro. Hubo heterogeneidad significativa en las sensibilidades y especificidades reportadas. Específicamente, la sensibilidad combinada de iFOBT para la detección de adenomas ≥10 mm fue de 0.28 (IC 95%, 0.19–0.37) y la especificidad combinada de iFOBT para la detección de adenomas ≥10 mm fue de 0.91, (IC 95%, 0.90– 0,92). La Tabla 6 muestra la sensibilidad y especificidad combinadas de iFOBT para la detección de cánceres y pólipos de ≥10 mm de diámetro. Un estudio de cohorte ( 30 ) (N = 8,104) evaluó directamente gFOBT con iFOBT utilizando la colonoscopia como estándar de referencia ( Tabla 7 ).
Tabla 6:
| Prueba | Sensibilidad | Especificidad |
|---|---|---|
| Detección de cáncer | 0,81 (IC 95%, 0,74-0,87) | 0,94 (95% CI, 0,94−0,95) |
| Detección de adenomas ≥10 mm. | 0.28 (95% CI, 0.19−0.37) | 0,91 (IC 95%, 0,90−0,92) |
Tabla 7:
| Prueba | Sensibilidad al cáncer,% | Sensibilidad para pólipos ≥10 mm,% |
|---|---|---|
| gFOBT | 37.1 (95% CI, 19.7−54.6) | 30.8 (95% CI, 21.6−40.1) |
| iFOBT | 68.8 (95% CI, 51.1−86.4) | 66.7 (95% CI, 57.0−76.3) |
Estudios con resultados diagnósticos
Cinco estudios que incluyeron dos ECA (uno grande y otro pequeño) ( 16 ; 31 ) y dos estudios prospectivos de cohorte (uno grande y otro pequeño) ( 32 – 34 ) informaron los resultados diagnósticos de varias técnicas para la identificación de CCR y pólipos adenomatosos.Generalmente, en estos estudios, los adenomas avanzados se definieron como un adenoma con cualquiera de las siguientes características:
-
un componente velloso superior al 20%,
-
displasia de alto grado,
-
Tamaño ≥10 mm de diámetro.
La neoplasia avanzada se definió como cáncer y / o adenoma avanzado.
Ensayos controlados aleatorios
Dos ECA ( 16 ; 31 ) compararon el rendimiento de varias técnicas para la identificación de CCR. Un gran ensayo aleatorizado multicéntrico basado en la población realizado en seis centros en Italia (ensayo SCORE3) ( 16 ) comparó tres métodos de detección de CCR: FS de una sola vez, colonoscopia de una sola vez y prueba inmunoquímica fecal bienal (FIT). El objetivo del estudio fue evaluar la asistencia y comparar la tasa de detección y la aceptabilidad de diferentes estrategias de detección de CCR. Un total de 18,114 personas participaron en el estudio, de las cuales 5,483 fueron analizadas. Los rendimientos diagnósticos informados de las tres estrategias de selección se resumen en la Figura 7 .
Se detectó neoplasia avanzada en el 1,2% de las personas en el brazo FIT, en el 5,2% de las personas en el brazo del FS y en el 7,1% del brazo de colonoscopia. Se observó un aumento del 42% en la tasa de detección en el brazo de colonoscopia en comparación con el brazo del FS después de ajustar por edad, sexo y centro de detección (OR, 1.42; IC del 95%, 1.08–1.88). Este aumento en la tasa de detección se explicó por un marcado aumento en la detección de neoplasias avanzadas entre las personas de 60 años o más (OR, 2,00; IC del 95%: 1,30 a 3,09). La tasa de detección no fue diferente entre los brazos FS y la colonoscopia en personas menores de 60 años (OR, 1,08; IC 95%, 0,74–1,57). La tasa de detección de neoplasia avanzada en el colon distal fue la misma para los brazos de FS y de colonoscopia (OR, 1,02; IC 95%, 0,75–1,37). En comparación, la tasa de detección fue notablemente más baja en el brazo de FIT bienal en comparación con Brazo FS (OR, 0.22; IC 95%, 0.14–0.35) como se muestra en la Tabla 8 .
Tabla 8:
| Prueba de pantalla | Tasas de detección,% | ||
|---|---|---|---|
| Cáncer | Adenomas avanzados | Neoplasia avanzada | |
| FS (n = 1,922) | 0.6 | 4.6 | 5.2 |
| FIT Bienal (n = 1,965) | 0.1 | 1.1 | 1.2 (OR, 0.22 [95% Cl, 0.14−0.35] † |
| Colonoscopia (n = 1,596) | 0.8 | 6.3 | 7.1 (O, 1.42 [95% Cl, 1.08−1.88]) † |
Sobre la base de la prevalencia observada de adenomas avanzados en los brazos del FS y la colonoscopia, se estimó que la detección por FS daría como resultado la identificación del 72% de las personas con neoplasia avanzada.
Un segundo estudio comparativo aleatorizado realizado en Australia comparó las tasas de participación, el rendimiento de la neoplasia colorrectal avanzada, las aceptabilidades y la seguridad de seis estrategias de detección diferentes (FOBT, FOBT (-) + FS, colonografía por tomografía computarizada, colonoscopia y una elección de detección con dos diferentes opciones). ( 31 ) Un total de 1,679 personas de 50 a 54 años, o de 65 a 69 años, fueron seleccionadas al azar del censo electoral, de las cuales 1,333 personas fueron consideradas elegibles y 278 finalmente evaluadas (20.9%, [95% CI, 18.7% – 23,1%]). La Figura 8 muestra el rendimiento para cáncer y adenomas avanzados en este estudio. Los resultados mostraron que el rendimiento más alto para la neoplasia avanzada fue en los participantes que se sometieron a una colonoscopia con un 7.9%. Los rendimientos en los grupos CTC y FOBT fueron 2.6% y 0.8%, respectivamente (ver Tabla 9 ). La tasa de positividad de la prueba fue del 11,5% para FS y FOBT y el 29% para la colonografía por TC y se detectaron trece adenomas en 63 participantes que se sometieron a una colonoscopia.
Tabla 9:
| Cribado Prueba |
Participantes | Positivo Prueba, n |
Negativo Prueba, n |
En conjunto con Seguir Colonoscopia, n |
Adenoma norte |
Número con Colorectal avanzado Neoplasia, n (rendimiento) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| FOBT | 125 | 4 | 121 | 4 | 2 | 1 (0,8%) |
| FOBT / FS | 52 | 6 | 46 | 6 | 6 † | 0 |
| CTC | 38 | 11 | 27 | 8 (1 tuvo FS) | 4 | 1 (2.6%) |
| Colonoscopia | 63 | n / A | n / A | n / A | 13 | 5 (7,9%); P = .02 (comparado con FOBT) |
Estudios prospectivos de cohorte
Dos estudios prospectivos de cohortes compararon el rendimiento de varias técnicas para la identificación de CCR y adenomas colorrectales avanzados, el Estudio multicéntrico de la Red de Imágenes de la Escuela Americana de Radiología (ACRIN) y un estudio alemán de Graser et al., 2009. ( 32 ; 33 )
Estudio multicéntrico de la Red Americana de Imágenes de Radiología (ACRIN)
Johnson et al. ( 32 ), realizaron un gran estudio multicéntrico en el que se reclutaron 2.600 personas asintomáticas de 50 años de edad y mayores en 15 sitios clínicos. Se programó que los participantes se sometieran a una colonoscopia de rutina en los sitios participantes entre febrero de 2005 y diciembre de 2006. Los pacientes se sometieron a colonografía por TC y colonoscopia. Los resultados completos del examen de TC y la colonoscopia estaban disponibles para 2,531 (97%) participantes. La mayoría de ellos no tenían factores de riesgo conocidos para el CCR, aparte de la edad. El nueve por ciento de los participantes tenía un pariente de primer grado con antecedentes de pólipos colorrectales o cáncer, el 1% tenía antecedentes personales de pólipos o cáncer y menos del 1% tenía ambos. Todos los demás se consideraron en riesgo promedio de CCR. La edad media de los participantes fue de 58,3 años y el 48% eran hombres.
La preparación para la colonografía por TC incluyó una purgación intestinal estándar y el uso de líquido y etiquetado de heces. Todos los exámenes se realizaron con escáneres multidetectores (64 cortes en 1,308, 40 cortes en 83 y 16 cortes en 1,140 pacientes) en posición supina y en posición prona. Las imágenes se adquirieron con colimación de 0,5-1 mm, 50 mAs de dosis efectiva y un pico de voltaje de 120 kV. Las imágenes se reconstruyeron a un grosor de corte de 1-1.25 mm con un intervalo de reconstrucción de 0.8 mm. Las imágenes se leyeron aleatoriamente utilizando la visualización de imágenes 2D primarias con 3D para la resolución de problemas (n = 1280), o una proyección endoluminal 3D primaria con 2D para la resolución de problemas (n = 1,251). Los radiólogos hicieron sus interpretaciones sin conocer los resultados de la colonoscopia y se les indicó que registraran solo lesiones de 5 cm o más.
En el 99% de los participantes se realizaron colonizaciones por TC y exámenes de colonoscopia el mismo día. Cada radiólogo participante tenía experiencia en al menos 500 exámenes de colonografía por tomografía computarizada o había participado en una sesión especializada de entrenamiento de 1.5 días en colonografía por tomografía computarizada. Además, todos tuvieron que completar un examen de calificación en el que lograron una tasa de detección del 90% o más para pólipos que miden 10 mm o más en un conjunto de imágenes de referencia. De los 20 radiólogos que inicialmente cumplieron con los criterios de ingreso, 15 con las puntuaciones más altas fueron invitados a participar en el estudio. Todos los exámenes de colonoscopia fueron realizados o supervisados directamente por un endoscopista experimentado sin conocimiento de los resultados de la colonografía por TC. Si se detectó una lesión de 10 mm o más mediante colonografía por TC, pero no mediante colonoscopia, se recomendó a los pacientes que se sometieran a una segunda colonoscopia en un plazo de 90 días. Los endoscopistas que realizaron la segunda colonoscopia conocían los resultados de la colonografía por TC.
Diez de los 2,531 participantes no tenían datos de colonoscopia documentados al ciego debido a una resección previa. Se detectaron un total de 547 lesiones de 5 mm o más. Hubo 128 adenomas grandes (≥ 10 mm) o carcinomas en 109 de los 2,531 participantes (prevalencia del 4,3%). Se detectaron siete adenocarcinomas de 10 mm o más de diámetro en siete pacientes. Las lesiones no adenomatosas incluían pólipos hiperplásicos (n = 136), lipoma (n = 7) u otros tipos (n = 30). Un total de 2,4% de los pacientes tenía una lesión plana (relación altura / peso ≤50%)
La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y los valores predictivos negativos fueron similares para los participantes con mayor riesgo de CCR y para aquellos con riesgo promedio de CCR. La sensibilidad de la colonografía por TC para la detección de pólipos grandes varió de 67% a 100% entre los radiólogos, y 7 de 15 radiólogos identificaron correctamente a todos los pacientes en los que había lesiones grandes. Las sensibilidades agrupadas para la detección de lesiones grandes fueron similares para 2D primario y 3D primario. La colonografía por TC no detectó un solo cáncer de 10 mm en el recto bajo, que no se observó en una segunda revisión por TC (sensibilidad para el cáncer, 85.7%). En general, la colonografía por TC detectó el 90% de los grandes y el 78% de los adenomas o cánceres de tamaño mediano a grande.
La Tabla 6 muestra la sensibilidad, la especificidad y el área bajo la curva ROC para la detección de pacientes con adenomas y cánceres grandes y medianos a grandes. Sin embargo, para la detección de pacientes con lesiones grandes (≥ 9 mm) independientemente del tipo histológico, la sensibilidad, la especificidad y el AUC fueron del 87% ± 3.5%, 86% ± 2.2% y 88% ± 2%. Una especificidad del 86% para lesiones grandes se traduce en una tasa de falsos positivos del 14%. La sensibilidad de la colonografía por TC para la detección de adenomas / cánceres se muestra en la Tabla 10 .
Tabla 10:
| ≥ 9 mm | ≥ 6 mm | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Sensibilidad% (IC 95%) |
Especificidad% (IC 95%) |
AUC% (IC 95%) |
Sensibilidad% (IC 95%) |
Especificidad% (IC 95%) |
AUC% (IC 95%) |
| 90 (83−96) | 86 (81.7−90.2) | 89 (85−93) | 78 (71−85) | 88 (84−92) | 84 (81−88) |
La sensibilidad de la colonografía por TC para la detección de cánceres y adenomas grandes (> 9 mm) o cánceres y adenomas medianos a grandes (≥ 6 mm) fue de 82 ± 0.04 y 70 ± 0.05 respectivamente. Un total de 30 lesiones de 10 mm o más en 27 pacientes se detectaron mediante colonografía por TC, pero no mediante colonoscopia. Quince de estas personas con 18 lesiones se sometieron a una colonoscopia repetida y 5 de las 18 lesiones fueron confirmadas.
Los centros de estudio informaron tres eventos adversos. Una persona desarrolló náuseas y vómitos intensos después de la colonografía por TC, que duró menos de 24 horas. Hematochezia ocurrió en un paciente después de la polipectomía de caja que requirió 2 días de hospitalización. La bacteriemia con Escherichia coli ocurrió en un paciente 24 horas después de ambos procedimientos.
Se observaron hallazgos extracolónicos en 1,670 personas (66%) y se consideró que 405 (16%) requerían una evaluación adicional o atención de urgencia. Los hallazgos fueron en el tórax (27%), tracto genitourinario (45%), tracto GI (18%) y sistema musculoesquelético (3%).
Graser et al., 2009
Graser et al. ( 33 ) fue un ensayo prospectivo diseñado para comparar las características de rendimiento de cinco pruebas de detección diferentes para la detección de neoplasia de colon avanzada en personas con riesgo promedio. Se compararon cinco pruebas de detección diferentes para los mismos pacientes: colonografía por TC, colonoscopia, sigmoidoscopia flexible, pruebas de heces inmunoquímicas fecales y FOBT. No se realizaron sigmoidoscopias separadas y los resultados del examen endoscópico del recto y el colon sigmoide se utilizaron para mostrar el rendimiento de la FS. El estudio fue impulsado para detectar una diferencia del 10% en la colonoscopia y la sensibilidad de la colonografía por TC para la detección de pólipos> 5 mm. Los autores no informaron cómo se reclutó a la población del estudio, pero se indicó que un total de 311 personas inscritas consecutivamente, de 50 a 81 años de edad (media de edad 60,5), de las cuales 171 eran hombres, se incluyeron en el estudio.
Todos los pólipos fueron resecados o biopsiados y enviados para examen histopatológico. En total, se detectaron 511 lesiones, de las cuales, 418 fueron ≤5 mm, 56 fueron 6-9 mm y 37 fueron> 9 mm. De todos los pólipos detectados, 221 (43,2%) fueron adenomatosos y 290 (56,8%) no adenomatosos. Un total de 248 (48.6%) de estos se ubicaron dentro del alcance de FS (78 adenomatosos y 170 no adenomatosos). El estudio no informó sobre los resultados del desenlace segmentario. A partir de los datos presentados en la Tabla 3 del informe, sin embargo, parece que la colonoscopia no detectó un adenoma en el rango de tamaño de 6-9 mm. La tabla 11 resume las sensibilidades informadas para la colonografía por TC y la colonoscopia para la detección de adenomas de colon en el estudio.
Tabla 11:
| Sensibilidad% (IC 95%) | ||||
|---|---|---|---|---|
| > 9 mm | 6−9 mm | ≤5 mm | Todos los tamaños | |
| jefe | 100 (89.4−100) | 92.7 (80.1−98.5) | 94.6 (89.6−97.6) | 95.9 (92.4−98.1) |
| CTC | 93.9 (79.8−99.3) | 90.2 (76.9−97.3) | 59.2 (50.8−67.2) | 70.1 (63.8−76.1) |
La prevalencia de adenomas grandes (> 9 mm) en este estudio fue del 8,1% (25/307), el doble de la encontrada en el estudio de Johnson. Esta tasa también fue el doble de eso en otro estudio grande de Pickhardt et al. ( 9 ) en el que solo se incluyeron personas asintomáticas. Por lo tanto, es cuestionable la generalización de los resultados de este estudio a las poblaciones de detección en las que la prevalencia de adenomas grandes es mucho menor.
En el estudio de Graser, la colonoscopia alcanzó la mayor sensibilidad para la detección de pacientes con adenomas (el 100% de los pacientes con adenomas de 10 mm o más, el 97.8% de los pacientes con adenomas de 6 mm o más y el 97.3% de los pacientes con adenomas de todas las categorías de tamaño) .La colonografía por TC fue la siguiente técnica más sensible en la identificación de pacientes con adenomas (92% de los pacientes con adenomas de 10 mm o más y 91.3% de los pacientes con adenomas de 6 mm o más). La sigmoidoscopia flexible tuvo una sensibilidad del 68% y 67% para la detección de pacientes con adenomas de 10 mm o más y de 6 mm o más, respectivamente. La sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas de detección (solo y en combinación) para la detección de pacientes con adenomas de colon se muestran en la Tabla 12 .
Tabla 12:
| > 9 mm | ≥6 mm | |||
|---|---|---|---|---|
| Prueba | Sensibilidad | Especificidad | Sensibilidad | Especificidad |
| jefe | 100 (86.3−100) | 98.6 (96.4−99.6) | 97.8 (88.5−99.9) | 95.8 (92.6−97.9) |
| CTC | 92 (74−99) | 97.9 (95.4−99.2) | 91.3 (79.2−97.6) | 93.1 (89.3−95.9) |
| FS | 68 (46.5−85.1) | 99.6 (98−100) | 67.4 (52−80.5) | 98.9 (96.7−99.8) |
| FS + FIT | 71.4 (47.8−88.7) | 85.2 (80.4−89.3) | 80 (64.4−90.9) | 87.8 (83−91.6) |
| FS + FOBT | 76.2 (52.8−91.8) | 89.4 (85−92.9) | 70 (53.5−83.4) | 89.4 (84.8−93) |
| AJUSTE | 33.3 (14.6−57) | 85.6 (80.8−89.6) | 40 (24.9−56.7) | 88.2 (83.4−91.9) |
| FOBT | 23.8 (8.2−47.2) | 89.8 (85.4−93.2) | 17.5 (7.3−32.8) | 89.8 (85.2−93.4) |
Este estudio también informó sobre la detección de neoplasia avanzada. Se detectaron cuarenta y seis lesiones avanzadas en 30 pacientes, de los cuales 33 eran> 10 mm, seis tenían 6-9 mm y siete eran <5 mm o menos. La lesión avanzada más grande fue un carcinoma en estadio 3 de 57 mm del colon transverso.Esta lesión se identificó mediante colonografía por TC, colonoscopia, FIT y FOBT, pero no por FS, ya que estaba fuera del alcance del sigmoidoscopio. La colonoscopia identificó todas las neoplasias avanzadas, mientras que la colonografía por TC no detectó una lesión de 16 mm, una de 10 mm y una de 4 mm con un componente velloso. El paciente con una lesión avanzada de 4 mm, sin embargo, también tenía otras dos lesiones de 14 mm y 11 mm de tamaño. De este modo, el paciente habría sido detectado por colonografía por TC, mientras que los otros dos pacientes no habrían sido detectados. La sensibilidad general de la colonografía por TC y la colonoscopia para la detección de neoplasias avanzadas fue:
-
CTC: 43/46 (sensibilidad 100%)
-
OC: 46/46 (sensibilidad 93.5%)
La sensibilidad de las diferentes pruebas de detección para la detección de pacientes con neoplasia avanzada se resume en la Figura 9 .
Con respecto a la exposición a la radiación, este estudio utilizó un protocolo de dosis baja y nuevas técnicas de modulación de la dosis. La dosis media de radiación para la colonografía por TC en el estudio fue de 4.5 (0.6) mSv (rango 3.5-6.1 mSv). La exploración supina contribuyó con una media de 3,2 mSv y la exploración propensa a una media de 1,3 mSv. Los autores indicaron que con una técnica de modulación de la dosis, pudieron mantener una alta calidad de imagen incluso en el área de la pelvis, una región que es propensa a los artefactos inducidos por el ruido de la imagen en la colonografía por TC.
Los pacientes incluidos en este estudio completaron un cuestionario sobre su nivel de comodidad antes y después de la colonografía por TC, así como después de la colonoscopia. Un total de 256 personas devolvieron el cuestionario, de los cuales solo 114 (44.5%) habían recibido sedación por colonoscopia.Aunque no se encontraron diferencias entre la colonografía por tomografía computarizada y la colonoscopia para aquellos que calificaron su nivel de comodidad como ausente, muy leve o leve, el hecho de que la sedación no se usó en más de la mitad de los exámenes colonoscópicos hace que sea difícil hacer un juicio acerca de preferencia del paciente
Más allá de los niveles de comodidad del paciente, el estudio informó que no hubo complicaciones clínicamente relevantes debido a la colonografía por OC o TC. También de destacar, la especificidad reportada se basó en la detección de adenomas; por lo tanto, no es un indicador de la proporción de resultados falsos positivos de la colonografía por TC.
Estudios de personas de alto riesgo
Estudio sobre mujeres conducidas en los Estados Unidos.
Schoenfeld et al. examinó el rendimiento de la colonoscopia de detección en mujeres en los Estados Unidos para determinar si la FS sería una alternativa razonable a la colonoscopia en mujeres asintomáticas. ( 34 ) Los autores también compararon los resultados de la colonoscopia en mujeres con los resultados de un estudio similar en hombres (Veterans Affair Cooperative Study 380). ( 35 ) En el estudio de Schoenfeld, las mujeres asintomáticas consecutivas derivadas para la detección de CCR se sometieron a una colonoscopia. El rendimiento diagnóstico de FS se calculó estimando la proporción de personas con neoplasia avanzada cuyas lesiones se habrían identificado si se hubieran sometido a FS sola. Dado que la detección de pequeños adenomas en el colon distal desencadenaría el rendimiento de la colonoscopia, que a su vez detectaría la neoplasia avanzada en el colon proximal, se razonó que el FS puede detectar algunas lesiones avanzadas en el colon proximal. Estos resultados mostraron que la neoplasia colorrectal avanzada se habría detectado en el 1,7% de las mujeres y se habría perdido en el 3,2% (ver Figura 10 ). Si solo se realizó FS, su rendimiento diagnóstico para neoplasia avanzada habría sido del 34,7% (25/72).
Schoenfeld et al. También encontraron que la proporción de mujeres con neoplasia avanzada variaba significativamente con la edad ( Tabla 13 ). Las mujeres entre las edades de 70 y 79 años mostraron tasas significativamente más altas de neoplasia avanzada en comparación con aquellas entre las edades de 50 y 59 [riesgo relativo (RR), 3,56]. Cuando el colon distal se definió como el recto y el colon sigmoide, 95/1462 (6,5%) tenía neoplasia colorrectal avanzada o adenoma pequeño en el colon distal que desencadenaba una colonoscopia. Se llegó a la conclusión de que el uso de FS como método de detección en mujeres daría como resultado que faltara el 94% de las neoplasias colorrectales avanzadas (ver Figura 11 ).
Tabla 13:
| Grupo de edad | Proporción | Porcentaje |
|---|---|---|
| 50−59 | 26/786 | 3.3% |
| 60−60 | 23/420 | 5,5% |
| 70−79 | 19/162 | 11.7% RR 3,56 (95% CI, 1,70−7,58); P = .002 en comparación con mujeres de 50 a 59 años |
Estudios sobre colonografía por tomografía computarizada.
La búsqueda bibliográfica en la colonografía por TC identificó 37 estudios prospectivos de cohorte ( 9 ; 36 – 71 ) que incluyeron un total de 6,868 pacientes. En cada uno de estos estudios, la colonoscopia fue el estándar de oro para el cribado de CCR y, en la mayoría, la colonoscopia se realizó el mismo día que la colonografía por TC (en algunos se realizó algunos días después de la colonografía por TC). En general, la colonografía por TC detectó el 94% de los cánceres. La sensibilidad por paciente de la colonografía por TC varió de 48% a 100% para pólipos grandes, de 30% a 81% para pólipos medianos y de 6% a 91% para pólipos pequeños. La especificidad por paciente para la colonografía por TC fue más homogénea en todos los estudios: 92% a 100% para pólipos grandes, 80% a 95% para pólipos medianos y 86% a 100% para pólipos pequeños. Se realizó un metanálisis con la metodología de las características operativas del receptor de resumen (SROC) para resumir los resultados de los estudios sobre el rendimiento de la colonografía por TC. Las curvas SROC resultantes para los pólipos grandes y medianos junto con su IC del 95% y los puntos de datos relacionados se muestran en las Figuras 12 y 13 13 (página 30).
El nivel de rendimiento general de la colonografía por TC para la identificación de pólipos grandes fue muy alto. La curva SROC se ubicó cerca de la esquina superior izquierda (lo que indica un alto rendimiento), y el AUC fue de 0.98% [error estándar (SE), 0.007]. Los estudios fueron heterogéneos en la sensibilidad por paciente, mientras que la especificidad por paciente fue más homogénea en todos los estudios. Las parcelas forestales mostraron que la sensibilidad y especificidad agrupadas por paciente fueron 79% y 97%, respectivamente (ver Figuras 14 – 15 en la página 30).
Parece que la especificidad más alta y homogénea contribuyó en gran medida a un valor más alto para el AUC en la curva SROC. El análisis MAS encontró que la variación en los parámetros técnicos fue la fuente de heterogeneidad de las sensibilidades informadas. La tabla 14 muestra la variación en la sensibilidad según diferentes parámetros técnicos.
Tabla 14:
| Parámetros técnicos | Sensibilidad (IC 95%) | |||
|---|---|---|---|---|
| Pólipos grandes | Pólipos medianos | Pólipos pequeños | ||
| Visualización anterógrada / retrógrada | ||||
| Sí | 0.94 (0.88−0.98) | 0.83 (0.77−0.88) | 0.63 (0.57−0.68) | |
| No | 0.76 (0.73−0.79) | 0.57 (0.53−0.60) | 0.32 (0.30−0.34) | |
| Colimación del haz | ||||
| <3 mm | 0.83 (0.79−0.86) | 0.69 (0.65−0.72) | 0.43 (0.41−0.45) | |
| 5 mm | 0.69 (0.62−0.75) | 0.48 (0.42−0.54) | 0.16 (0.13−0.18) | |
| Corriente del tubo | ||||
| > 100 mA | 0.90 (0.86−0.93) | 0.79 (0.74−0.82) | 0.53 (0.49−0.56) | |
| <100 mA | 0.72 (0.67−0.76) | 0.52 (0.48−0.56) | 0.28 (0.26−0.30) | |
| Agentes de contraste | ||||
| Usado | 0.89 (0.85−0.93) | 0.74 (0.68−0.79) | 0.40 (0.37−0.44) | |
| No lo usé | 0.71 (0.67−0.75) | 0.59 (0.55−0.62) | 0.34 (0.32−0.36) | |
Estudios sobre colonografía por RM
La búsqueda en la literatura de colonografía por RM identificó 14 estudios prospectivos de cohorte ( 72 – 85 ) que incluyeron un total de 1,305 pacientes. En cada uno de estos estudios, el rendimiento de la colonografía por RM se comparó con la colonoscopia y, en la mayoría, la colonoscopia óptica se realizó el mismo día que la colonografía por RM.
En general, el 98,2% de los cánceres se detectaron mediante colonografía por RM. Para la detección de pólipos colorrectales, se realizó un metanálisis con la metodología SROC para resumir los resultados de los estudios sobre el rendimiento de la colonografía por RM por paciente. Las figuras 16 y 17 muestran la curva SROC resultante para pólipos grandes y medianos a grandes, junto con un 95% de IC y puntos de datos relacionados. La sensibilidad y especificidad por paciente de la colonografía por RM para la identificación de pólipos grandes fue de 78% y 98% respectivamente (ver Figuras 18 y 1919 en la página 32).
Se realizó un metanálisis para resumir los datos sobre la precisión de la colonografía por RM para la detección de pólipos de acuerdo con diferentes categorías de tamaño (consulte la Tabla 15 ). La especificidad de la colonografía por RM y la colonografía por TC para la detección de pólipos grandes (≥10 mm) y medianos a grandes (≥6 mm) se resumen en la Tabla 16 . En la Figura 20 (página 33), se muestra la sensibilidad combinada de la colonografía por RM y la colonografía por TC para la detección de pólipos de diferentes tamaños.
Tabla 15:
| Tamaño del pólipo | Sensibilidad para la detección de pólipos,% medio (rango) | ||
|---|---|---|---|
| Estándar / No / Limited BP | BP estándar | Estándar BP y publicado 2005–2008 |
|
| Grande | 82 (74−88) | 89 (79−95) | 95 (86−99) |
| Medio | 70 (63−76) | 81 (7−87) | 80 (71−88) |
| Largo mediano | 75 (70−79) | 85 (79−89) | 86 (80−90) |
| Pequeña | 9 (6−13) | 8 (5−13) | 10 (6−17) |
Tabla 16:
| Método de selección | Especificidad, (IC 95%) | |
|---|---|---|
| Pólipos grandes | Pólipos medianos a grandes | |
| Colonografía por tomografía computarizada | 97 (96−97) | 84 (83−86) |
| Colonografía por RM | 98 (97−99) | 89 (86−91) |
Estudios sobre cápsula endoscópica
Dos estudios ( 86 ; 87 ) compararon el rendimiento de PillCam Colon con la colonoscopia convencional para el diagnóstico de pólipos colorrectales y cáncer. Ambos estudios tenían tamaños de muestra limitados (n = 91 y n = 41), pero su diseño era doble ciego. Los hallazgos significativos se definieron como un hallazgo de al menos un pólipo de ≥6 mm de tamaño, o al menos tres pólipos de cualquier tamaño.
Se realizó un metanálisis del rendimiento diagnóstico del colon PillCam y los resultados del estudio de colonoscopia y se calculó el rendimiento incremental (IY = rendimiento de colon PillCam menos el rendimiento de colonoscopia) y el IC del 95% utilizando un modelo de efectos fijos. No se identificó heterogeneidad en los estudios en los dos estudios. PillCam Colon identificó 31 pólipos significativos, mientras que la colonoscopia identificó 29. El rendimiento incremental (IY) fue de 0.05 (IC del 95%, –0.14 a 0.24, P = .6, ver Figura 21 ).
Seguridad de los métodos de detección del cáncer colorrectal
Riesgo de perforación colónica durante técnicas endoscópicas
La perforación o hemorragia durante la colonoscopia o sigmoidoscopia se produce principalmente en presencia de afecciones inflamatorias y / o como consecuencia de la extirpación de pólipos. Por lo tanto, todas las modalidades de detección conllevan cierto riesgo de perforación en la colonoscopia terapéutica posterior si se identifica una lesión.
Un estudio realizado entre la población de Medicare de los Estados Unidos examinó el riesgo de perforación del colon después de la colonoscopia y la sigmoidoscopia realizada para la detección de CCR y otras indicaciones. ( 88 ) En total, se produjeron 77 perforaciones después de 39,286 colonoscopias (incidencia = 1.96 / 1,000 procedimientos) y 31 perforaciones después de 35,298 sigmoidoscopias (incidencia = 0,88 / 1,000 procedimientos). Después del ajuste, la razón de probabilidad (OR) para la perforación por colonoscopia en relación con la perforación por sigmoidoscopia fue de 1.8 (IC del 95%, 1.2–2.8). El riesgo de perforación en ambos procedimientos aumentó con la edad ( tendencia P <.001 para ambos procedimientos) y con la presencia de dos o más comorbilidades ( tendencia P <.001 para colonoscopia y tendencia P = .03 para sigmoidoscopia). Los sujetos de 75 años y más que se sometieron a una colonoscopia mostraron un riesgo de perforación cuatro veces mayor que los de 65 a 69 años con un OR de 3.7 (IC 95%, 1.7–8.2) para aquellos de 75 a 79 años y un OR de 3.5 (95). % CI, 1.5–7.8) para aquellos de 80 años o más. El riesgo de perforación después de la sigmoidoscopia entre pacientes de 80 años y más fue casi 3 veces mayor que el observado entre los 65-69 años [OR, 2.9 (95% CI, 1.1–7.9)].
El riesgo de perforación después de la colonoscopia se asoció significativamente con la presencia de dos indicaciones: diveticulosis [OR, 2.3 (IC 95%, 1.3–4)] y obstrucción [OR, 2.9 (IC 95%, 1.3–6.7)] en comparación con las quien tuvo una colonoscopia de tamizaje. En la sigmoidoscopia, el riesgo de perforación se asoció significativamente con dos indicaciones: diverticulosis [OR, 5.4, (IC 95%, 2.4–12.4)] y dolor abdominal [OR, 2.4, (IC 95%, 1.1–5.4)] en comparación con Los que tenían la sigmoidoscopia de detección. Ni el género ni la raza / etnia se relacionaron con el riesgo de perforación después de una colonoscopia. La incidencia de muerte posterior a una perforación dentro de los 14 días fue de 51.9 / 1.000 para las perforaciones colonoscópicas y de 64.5 / 1.000 para las perforaciones sigmoidoscópicas.
El riesgo de perforación para quienes se sometieron a una colonoscopia de detección (n = 20,163) fue de 1.3 / 1.000 y para la sigmoidoscopia de detección (n = 25.951), fue de 0.5 / 1.000. El estudio también mostró que desde 1995, la incidencia de perforación después de la colonoscopia en el grupo de detección / otro ha disminuido a menos de 1 por 1,000.
Riesgo de complicaciones debido a insuflación intestinal durante las técnicas de colonoscopia virtual
Las ventajas de la colonografía por TC y las técnicas de colonografía por RM en comparación con la colonoscopia son la menor tasa de perforación del colon y la capacidad de usar imágenes exploradoras para identificar la presencia de gas después de la perforación en el peritoneo. Datos recientes de Sosna et al. ( 89) y Burling et al. ( 90 ) mostraron tasas de perforación de 0.05% y 0.06%, respectivamente, durante la colonografía por TC. En el estudio de Sosna et al. ( 89 ), un total de 11,870 exámenes de colonografía por TC realizados en 11 centros médicos entre enero de 2001 y diciembre de 2004. Hubo siete casos de perforación colorrectal, lo que arrojó un índice de riesgo del 0,059%. La edad media de los pacientes que tuvieron una perforación fue de 77,8 años. Seis de estos casos ocurrieron en pacientes sintomáticos con alto riesgo de neoplasia colorrectal y uno en un individuo con riesgo promedio asintomático. Cinco casos de perforación ocurrieron en el colon sigmoide y uno ocurrió en el recto. Seis casos de perforación ocurrieron en pacientes en los que se insertó un tubo rectal y en cinco de ellos, se hinchó un globo. Cuatro pacientes requirieron tratamiento quirúrgico. Las posibles enfermedades subyacentes que contribuyeron a la perforación fueron la hernia inguinal izquierda que contenía colon (n = 3), diverticulosis (n = 3) y carcinoma obstructivo (n = 1).
En el estudio de Burling et al. ( 90 ), la frecuencia de los eventos adversos graves asociados con la colonografía por TC realizada en pacientes sintomáticos se recogió a través de una encuesta nacional de 50 centros en el Reino Unido. De un total de 17,067 exámenes de colonografía por TC que se realizaron, 13 pacientes (0.08%) tuvieron un evento adverso potencialmente grave relacionado con el procedimiento. De estos, hubo tres episodios vasovagales autolimitados y un episodio de angina cardíaca. Hubo nueve (0.05%) perforaciones de colon en las cuales cuatro no mostraron ningún síntoma de perforación. Un paciente más tarde requirió una laparatomía.
Riesgo de exposición a la radiación ionizante por colonografía por TC
Estimación del riesgo de cáncer por exposición a la radiación ionizante
En comparación con la radiografía de película simple, la tomografía computarizada implica dosis mucho más altas de radiación de rayos X, lo que resulta en un aumento marcado de la exposición a la radiación en la población. Se ha estimado que del 1,5% al 2% de todos los cánceres en los EE. UU. Se pueden atribuir a la radiación de la exploración por TAC. ( 91 ) Varios informes recientes de organizaciones internacionales han presentado estimaciones de riesgo de cáncer para la exposición a la radiación ionizante. El informe reciente del comité sobre los efectos biológicos de la radiación ionizante (BEIR VII) 1 proporcionó la estimación de riesgo más actualizada y completa para la exposición a bajas dosis de radiación en sujetos humanos. ( 92 ) El BEIR VII incluye estimaciones detalladas tanto de la incidencia como de la mortalidad por cáncer, ya que se dispone de datos nuevos y más extensos desde su informe anterior en 1990.
El informe de BEIR VII concluye que la evidencia científica actual es consistente con la hipótesis de que, en la dosis baja de radiación ionizante, como los rayos X y los rayos gamma, existe una relación de dosis-respuesta lineal entre la exposición a la radiación ionizante y el desarrollo de Cánceres sólidos en humanos y que no hay umbral. Esto significa que la dosis más pequeña tiene el potencial de causar un pequeño aumento en el riesgo de cáncer (la radiación de dosis baja se define como dosis que varían de casi cero a 100 mSv). El BEIR VII proporcionó una estimación de la cantidad de casos de cáncer y muertes que se espera que surjan en 100,000 personas expuestas a 100 mSv, así como estimaciones para los cánceres de sitios específicos. La incidencia estimada de todos los cánceres sólidos por cada 100,000 personas es 800 (400-1600) para hombres y 1,300 (690-2,500) para mujeres. La incidencia estimada de leucemia por 100,000 personas es de 100 (30-300) para los hombres y 70 (20-250) para las mujeres. Alrededor de la mitad de los cánceres sólidos y 2/3 de los casos de leucemia causarán la muerte.
Según la Sociedad Americana del Cáncer, la incidencia promedio de cáncer natural en toda la vida en los EE. UU. Es del 42 por ciento; lo que significa que 42 de cada 100 personas desarrollarán algún tipo de cáncer en su vida. El modelo de riesgo de por vida de BEIR VII predice que aproximadamente una persona de cada 100 desarrollaría cáncer por exposición a la radiación con una dosis de 100 mSv y aproximadamente una persona de cada 1.000 desarrollaría cáncer por una exposición a 10 mSv. La Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP, por sus siglas en inglés) ha estimado el riesgo de cáncer radiogénico fatal causado por la colonografía por TC con una dosis de 8 mSv en 0.04%, o 1 en 2,500 individuos. Estos valores de riesgo reportados por BEIR e ICRP son comparables, ya que la incidencia de cáncer es aproximadamente el doble del riesgo fatal.
Aunque el riesgo de desarrollar un cáncer radiogénico debido a la exposición a la colonografía por TC es relativamente pequeño (0.04%) en comparación con la incidencia natural de cáncer (42%), se debe tener en cuenta que la incidencia natural de cáncer de colon como se indica en BEIR VII es de 4,200 por 100,000 personas (4.2%) y la mortalidad por este tipo de cáncer es de alrededor del 40 por ciento (según los datos de Cancer Care Ontario).
El riesgo individual de la exposición a la radiación ionizante de la exploración por TAC varía significativamente dependiendo de factores como la edad del paciente, el sexo y la vida útil esperada, así como la dosis absorbida. ( 90 ) Sobre la base de los datos de BEIR, el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) ha proporcionado estimaciones de riesgo de morir a causa de cánceres radiogénicos causados por la exposición a la radiación durante la colonografía por TAC en diferentes edades (consulte la Tabla 17 ). El riesgo de morir por este tipo de cáncer inducido disminuye a medida que las personas envejecen, pero siempre es mayor en las mujeres que en los hombres.
Tabla 17:
| Género | Edad de exposición | Radiogénico Fatal Riesgo de cáncer / leucemia (%) |
|---|---|---|
| 30 | 0.030 | |
| Masculino | 40 | 0.030 |
| 50 | 0.029 | |
| 60 | 0.026 | |
| 70 | 0.020 | |
| 80 | 0.012 | |
| 30 | 0.043 | |
| Hembra | 40 | 0.041 |
| 50 | 0.038 | |
| 60 | 0.033 | |
| 70 | 0.026 | |
| 80 | 0.015 |
La Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) ha recomendado límites de dosis para las radiaciones ionizantes para quienes trabajan con radiación y para el público. Según la ICRP, el límite de dosis recomendado para la exposición ocupacional es de 20 mSv, con un promedio de más de 5 años, con la condición de que no habrá más de 50 mSv en un solo año. Para los miembros del público, el límite recomendado es de 1 mSv por año. Excepcionalmente, se podría permitir un mayor valor de dosis efectiva en un año siempre que el promedio de más de 5 años no exceda de 1 mSv en un año.
Evaluación de la calidad de la evidencia
Los estudios que informaron la mortalidad como el resultado principal se clasificaron utilizando los cuatro elementos descritos en el enfoque GRADE. Aquellos en los que el rendimiento diagnóstico de las pruebas fue el resultado principal se calificaron por separado utilizando el grado de evidencia para las pruebas diagnósticas (consulte las Tablas 18 a 22 ). 22 ). ( 93 )
Tabla 18:
| Salir | Explicación | GRADO |
|---|---|---|
| Diseño | 2 grandes ECA | Alto |
| Calidad | No hay limitaciones serias | Sin alterar |
| Consistencia | Consistente | Sin alterar |
| Franqueza | Personas asintomáticas de riesgo medio> 50 años. Rango de edad: estudio danés y británico 45-75 años |
Sin alterar |
| Calidad de la evidencia | Alto |
Tabla 22:
| Factor | Explicación | GRADO |
|---|---|---|
| Riesgo de sesgo | ||
| Diseño del estudio |
|
Alto |
| Limitaciones |
|
Reducido por uno nivel → moderado |
| Indirecto | ||
| Resultados |
|
Reducido por uno nivel → bajo |
| Poblaciones de pacientes, prueba diagnóstica, prueba de comparación y comparaciones indirectas. |
|
Reducido por uno nivel → muy bajo |
| Importante inconsistencia en los resultados del estudio. |
|
Sin alterar |
| Evidencia imprecisa |
|
Reducido por uno nivel → muy bajo |
| El sesgo de publicación |
|
Sin alterar |
| Calidad de la evidencia | Muy bajo | |
La calidad de la evidencia se evaluó como alta, moderada, baja o muy baja según la metodología GRADE.( 94 ) En consecuencia, se aplican las siguientes definiciones:
-
Alto: es muy poco probable que la investigación adicional cambie la confianza en la estimación del efecto.
-
Moderado: es probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en la confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación.
-
Bajo: es muy probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en la confianza en la estimación del efecto y que cambie la estimación.
-
Muy bajo: cualquier estimación del efecto es muy incierta.
La Tabla 23 (página 41) proporciona un resumen general de la calidad de la evidencia de GRADE.
Tabla 23:
| Método de selección | Estudios que informan sobre la precisión diagnóstica de la prueba | Estudios que informan sobre la mortalidad por cáncer colorrectal |
|---|---|---|
| Colonografía por tomografía computarizada | Moderar | N / A |
| Colonografía por RM | Bajo | N / A |
| Endoscopia capsula | Muy bajo | N / A |
| FOBT | Moderar | Alto |
| Sigmoidoscopia flexible | Moderar | N / A |
| Colonoscopia | Moderar | N / A |
Tabla 19:
| Factor | Explicación | GRADO |
|---|---|---|
| Riesgo de sesgo | ||
| Diseño del estudio |
|
Alto |
| Limitaciones |
|
Sin alterar |
| Indirecto | ||
| Resultados |
|
Reducido por uno nivel → moderado |
| Poblaciones de pacientes, prueba diagnóstica, prueba de comparación y comparaciones indirectas. |
|
Sin alterar |
| Importante inconsistencia en los resultados del estudio. |
|
Sin alterar |
| Evidencia imprecisa |
|
Sin alterar |
| El sesgo de publicación |
|
Sin alterar |
| Calidad de la evidencia | Moderar | |
Tabla 20:
| Factor | Explicación | GRADO |
|---|---|---|
| Riesgo de sesgo | ||
| Diseño del estudio |
|
Alto |
| Limitaciones |
|
I y II sin cambios III → Moderado |
| Indirecto | ||
| Resultados |
|
I y II → Moderado III → bajo |
| Poblaciones de pacientes, prueba diagnóstica, prueba de comparación y comparaciones indirectas. |
|
I y II sin cambios III sin cambios |
| Importante inconsistencia en los resultados del estudio. |
|
I y II sin cambios III sin cambios |
| Evidencia imprecisa |
|
I y II sin cambios III sin cambios |
| El sesgo de publicación |
|
I y II sin cambios III sin cambios |
| Calidad de la evidencia | Moderar | |
Tabla 21:
| Factor | Explicación | GRADO |
|---|---|---|
| Riesgo de sesgo | ||
| Diseño del estudio |
|
Alto |
| Limitaciones |
|
Sin alterar |
| Indirecto | ||
| Resultados |
|
Reducido por uno nivel → moderado |
| Poblaciones de pacientes, prueba diagnóstica, prueba de comparación y comparaciones indirectas. |
|
Reducido por uno nivel → bajo |
| Importante inconsistencia en los resultados del estudio. |
|
Sin alterar |
| Evidencia imprecisa |
|
Sin alterar |
| El sesgo de publicación |
|
Sin alterar |
| Calidad de la evidencia | Bajo | |
Análisis Economico
Investigación de modelos canadienses existentes para el cáncer colorrectal
Primero exploramos si existía un modelo en Canadá que pudiera adaptarse a las necesidades de OHTAC.Varias colaboraciones han desarrollado o están actualmente desarrollando modelos que incluyen:
-
Instituto de Ciencias Clínicas Evaluativas (ICES) / Cancer Care Ontario (CCO)
-
Agencia Canadiense de Drogas y Tecnologías en Salud (CADTH) / La Provincia de Alberta
-
Estadísticas de canadá
Posteriormente, se llevó a cabo una reunión inicial con discusiones adicionales para explorar la viabilidad y adaptabilidad de estos modelos al contexto de Ontario. Aunque se encontró que eran prometedores, ninguno pudo adaptarse a tiempo para la reunión de OHTAC de septiembre de 2008. Por lo tanto, se tomó la decisión de realizar e informar sobre un escaneo de la literatura y un análisis preliminar del impacto del presupuesto de la evaluación primaria para el CRC.
Exploración de la literatura económica de las herramientas de detección del cáncer colorrectal
Los criterios de inclusión para la exploración de la literatura económica fueron:
-
estudios relacionados con el cribado de CCR (incluye cáncer de colon y cáncer de recto)
-
estudios que informan sobre las siguientes intervenciones: colonoscopia virtual (incluye colonografía por TC y colonografía por RM), endoscopia por cápsula (CE), prueba de sangre oculta en heces (FOBT), sigmoidoscopia flexible (FS) y colonoscopia.
-
Evaluaciones económicas completas que incluyen análisis de costo-efectividad (CEA), análisis de costo-utilidad (CUA) y análisis de costo-beneficio (CBA)
Catorce artículos fueron incluidos en el análisis de la exploración de la literatura económica. ( 95 – 108 ) El resultado primario informado fue la ganancia de años de vida (LYG, por sus siglas en inglés) en una población de riesgo promedio de personas de 50 años o más que fueron elegibles para la prueba de CCR.Las evaluaciones económicas fueron modelos de Markov que describían el curso natural de la enfermedad en un promedio de una vida útil de 35 años. Los estudios informaron tasas de costo-efectividad incrementales (ICER) por cada 100,000 personas en comparación con ninguna prueba de detección. Los resultados se descontaron del 3% al 5% y se realizaron análisis de sensibilidad en todos los estudios.La Figura 22 proporciona un resumen del proceso de escaneo de la literatura y la cantidad de resúmenes identificados, examinados y revisados para el análisis.
Los resultados de las evaluaciones económicas ( Tabla 24 ) demostraron que, aunque se emplearon diferentes métodos y se presentaron diferentes resultados, en general, los métodos de detección fueron rentables cuando se compararon con ninguna detección, mientras que algunos fueron dominantes. En general, la colonoscopia fue el procedimiento más costoso y el más efectivo, previniendo la mayoría de los casos de CCR y obteniendo la mayor cantidad de años de vida.
Tabla 24:
| Cribado Método |
Frecuencia | norte | Casos de CRC Prevenido |
Años de vida Ganado |
norte | Gama ICER (CAD $ / LYG) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| COLUMNA | Cada 10 años | 8 | 540 – 4,428 | 2,130 – 10,669 | 14 | domina- $ 20K |
| FOBT | Cada 1 año | 2 | 380 – 926 | 1,896 – 2,030 | 8 | domina- $ 40K |
| FS | Cada 3 años | 0 | – | – | 2 | $ 15K– $ 17K |
| FS | Cada 5 años | 1 | 2,027 | 3,636 | 5 | $ 5K– $ 39K |
| FS | Cada 10 años | 3 | 390 – 924 | 1,540 – 3,609 | 4 | domina- $ 14K |
| Connecticut | Cada 10 años | 5 | 785 – 3,705 | 3,589 – 9,835 | 5 | domina- $ 31K |
| CE | Cada 10 años | 1 | 3,244 – 3,713 | 8.255 – 8.927 | 1 | $ 24K– $ 29K |
Notas:
-
1) Esta revisión fue una exploración preliminar de la literatura. Los estudios individuales pueden revisarse más detalladamente para conocer los detalles de las metodologías utilizadas y las conclusiones obtenidas.
-
2) Todos los costos son reportados en CAD $ 2008.
Análisis del impacto en los costos de la detección primaria con herramientas de detección de CRC
Se utilizó un análisis de impacto de los costos de la evaluación primaria para proyectar los costos durante un período de 10 años después de que se encontraron pruebas positivas con las diversas herramientas de evaluación seguidas de la colonoscopia, según lo indican las pautas establecidas. ( 95 ; 109 ) Tenga en cuenta que solo la detección primaria se tabuló y se calculó el costo. La Figura 23 describe la serie de eventos que ocurren después de que se confirma una prueba positiva con las diversas herramientas de detección según las pautas de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA). Con el fin de proyectar los números, la población ( 110 ) y la mortalidad ( 111 ) por edad se obtuvieron de Statistics Canada. La población elegible (50 años y más) se examinó con:
-
FOBT cada 2 años para detectar casos de CCR, o
-
Colonografía por TC / RM cada 5 años para detectar pólipos medianos a grandes, o
-
FS cada 5 años para detectar pólipos medianos a grandes, o
-
Colonoscopia cada 10 años para detectar pólipos medianos a grandes.
Una vez que se identifica un caso positivo con FOBT, se realiza una colonoscopia. Si el resultado de la colonoscopia es positivo, el paciente abandona el programa de detección. Si el resultado de la colonoscopia es negativo, el paciente regresa al programa para realizar una prueba de detección con FOBT cada 2 años.Si se identifica un caso positivo con colonografía por TC / RM, también se realiza una colonoscopia. Si ese resultado es positivo, el paciente sale del programa de detección. Si el resultado de la colonoscopia es negativo, el paciente regresa al programa para realizar una exploración con TC / RM cada 5 años. Si se identifica un caso positivo con FS, se realiza un seguimiento de la colonoscopia adicional. Si el resultado es negativo con FS, el paciente regresa al programa para ser evaluado con FS cada 5 años. Si se identifica un caso positivo con colonoscopia, el paciente abandona el programa de detección. Si el resultado de la colonoscopia es negativo, el paciente regresa al programa de detección para ser examinado con colonoscopia cada 10 años.
El número de exámenes de detección primarios se calculó durante un período de 10 años y se informaron los resultados totales para todas las modalidades. La sigmoidoscopia flexible puede o no ser seguida con una colonoscopia según la recomendación. También se puede aplicar cada 3 años en lugar de 5 años. Las recomendaciones de acuerdo con las pautas de la AGA para el seguimiento de FS con colonoscopia se utilizaron para costear el programa de detección con FS.
Este análisis fue limitado, ya que no se informaron los costos y eventos posteriores, como el número de colonoscopias realizadas con casos positivos, cirugías o tratamiento del cáncer. Se requeriría un modelo económico para proyectar tales resultados. Además, solo se evaluó el cribado primario con cada modalidad. Los modelos económicos para este estado patológico están actualmente en desarrollo en varios centros de investigación. Puede haber colaboración entre estas diversas partes interesadas en un futuro próximo y es posible lograr una predicción más precisa de los costos con un modelo económico refinado.
La Tabla 25 describe las tasas positivas para los casos de CCR en el caso de la FOBT y las tasas positivas para los pólipos medianos a grandes en los casos de colonografía por colon, FS, TC y RM, así como los costos asociados con cada procedimiento. Tenga en cuenta que la colonoscopia se analizó con dos costos: uno de la Iniciativa de Costo de Costos de Ontario (OCCI) y otro de CCO. El costo de OCCI se basa en un cálculo del promedio ponderado de ocho hospitales e incluye todos los costos directos relacionados con la prestación de atención al paciente. (Comunicación personal, Ministerio de Salud y Cuidados a Largo Plazo, octubre de 2008) El costo del CCO se basa en una encuesta administrada a los hospitales participantes y en el aporte del comité asesor clínico del programa de cribado de Ontario, compuesto por expertos de toda la provincia e incluye Todos los gastos relacionados con el hospital por un procedimiento de colonoscopia. ( 112 )
Tabla 25:
| Método de selección | Frecuencia de prueba, años | Costo, $ | Referencia | Tasa positiva,% | Tasa negativa,% | Referencia | Tasa positiva verdadera,% | Referencia |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| FOBT | 2 | 50.00 | ( 113 ) | 3 | 97 | Rabeneck ( 114 ) | 90 | Rabeneck ( 114 ) |
| FS | 3/5 | 532.55 | ( 115 ) ‡ | 10 | 90 | Giacosa ( 116 ) | 72 | Revisión de MAS |
| Colonografía por tomografía computarizada | 5 | 478.53 | ( 117 ) | 30 | 70 | Pickhardt ( 9 ) | 72 | Revisión de MAS |
| Colonografía por resonancia magnética | 5 | 478.53 | ( 117 ) | 30 | 70 | Pickhardt ( 9 ) | 61 | Revisión de MAS |
| Costo de colonoscopia 1 | 10 | 519.14 | ( 115 ) ‡ | 25 | 75 | Giacosa ( 116 ) | 100 | Estándar dorado |
| Costo de colonoscopia 2 | 10 | 457.14 | ( 112 ; 115) | 25 | 75 | Giacosa ( 116 ) | 100 | Estándar dorado |
Todas las tasas se obtuvieron de la literatura publicada. La colonoscopia se considera el estándar de oro y, por lo tanto, se asumió que su verdadera tasa positiva sería del 100%. Las verdaderas tasas positivas para FS, CT y MR se obtuvieron de la revisión MAS. Los costos se obtuvieron de diversas fuentes, como el Ministerio de Salud y las comunicaciones de Cuidados a Largo Plazo, la literatura publicada y los sitios web. Se asumió que el costo de la colonografía por RM es el mismo que el de la colonografía por TC y se obtuvo de un artículo publicado en Canadá. ( 117 ) El costo de la colonoscopia y FS incluyó el costo del procedimiento del día más la tarifa del médico asociada con el procedimiento obtenido del programa de beneficios de Ontario. Los honorarios de los médicos no se identificaron para la prueba de detección FOBT en la población de riesgo promedio. Sin embargo, para los pacientes con un FOBT positivo, se identificó una tarifa médica que los médicos podrían reclamar a través del programa provincial de detección de CCR actual. Esta tarifa no se incluyó en el análisis de costos. Todos los costos son reportados en CAD $ 2008.
La Tabla 26 proyecta el número total de exámenes de detección primarios con colonoscopia durante un período de 10 años para los programas de análisis que emplean diferentes herramientas de detección para el CRC. La tasa de absorción se varió entre el 25% y el 100%. La Tabla 27 proyecta el costo total de la detección primaria durante un período de 10 años para los programas de detección que emplean diferentes herramientas de detección para el CRC. La tasa de captación se varió nuevamente entre el 25% y el 100%, y en los análisis se utilizaron los costos de las colonoscopias.
Tabla 26:
| Método de selección | Salir | Número de proyecciones | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 100% de captación | 75% de captación | Absorción del 50% | 25% de captación | ||
| Colonoscopia | Pólipos medianos a grandes | 5,706,600 | 4,279,950 | 2,853,300 | 1,426,650 |
| FS (cada 3 años) | Pólipos medianos a grandes | 1,576,658 | 1.182.493 | 788,329 | 394,164 |
| FS (cada 5 años) | Pólipos medianos a grandes | 969,896 | 727,422 | 484,948 | 242,474 |
| Colonografía por tomografía computarizada | Pólipos medianos a grandes | 2,708,440 | 2,031,330 | 1,354,220 | 677,110 |
| Colonografía por RM | Pólipos medianos a grandes | 2,754,559 | 2,065,919 | 1,377,280 | 688,640 |
| FOBT | Cáncer colonrectal | 639,077 | 479.307 | 319,538 | 159,769 |
Tabla 27:
| Cribado Método |
Salir | Costo, $ mil millones | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 100% de captación | 75% de captación | Absorción del 50% | 25% de captación | ||
| Costo de la Iniciativa de Costo de Casos de Ontario | |||||
| Colonoscopia | Pólipos medianos a grandes | 3.0 | 2.2 | 1.5 | 0.7 |
| FS (cada 3 años) | Pólipos medianos a grandes | 9.2 | 6.9 | 4.6 | 2.3 |
| FS (cada 5 años) | Pólipos medianos a grandes | 5.7 | 4.3 | 2.8 | 1.4 |
| Colonografía por tomografía computarizada | Pólipos medianos a grandes | 5.7 | 4.3 | 2.9 | 1.4 |
| Colonografía por RM | Pólipos medianos a grandes | 5.8 | 4.4 | 2.9 | 1.5 |
| FOBT | Cáncer colonrectal | 1.4 | 1.0 | 0.7 | 0.3 |
| Cuidados del cáncer en Ontario | |||||
| Colonoscopia | Pólipos medianos a grandes | 2.6 | 2.0 | 1.3 | 0.7 |
| FS (cada 3 años) | Pólipos medianos a grandes | 9.1 | 6.8 | 4.6 | 2.3 |
| FS (cada 5 años) | Pólipos medianos a grandes | 5.6 | 4.2 | 2.8 | 1.4 |
| Colonografía por tomografía computarizada | Pólipos medianos a grandes | 5.6 | 4.2 | 2.8 | 1.4 |
| Colonografía por RM | Pólipos medianos a grandes | 5.6 | 4.2 | 2.8 | 1.4 |
| FOBT | Cáncer colonrectal | 1.4 | 1.0 | 0.7 | 0.3 |
La perspectiva de Ontario
En el último año fiscal (FY), se realizaron 411,955 colonoscopias en Ontario en la población de más de 50 años. Las tablas 28 y 29 29 (páginas 49 y 50) describen los motivos del uso de la colonoscopia (la base de datos utilizada fue la Base de datos de planificación de salud provincial (PHPDB) para el AF06 / 07). Para cirugías diurnas / nocturnas y procedimientos de emergencia, se utilizaron los datos del Sistema Nacional de Informes de Atención Ambulatoria (NACRS, por sus siglas en inglés). La colonoscopia se identificó como la principal intervención y el diagnóstico se seleccionó como el principal problema para la población seleccionada de más de 50 personas en Ontario. Para los casos de pacientes hospitalizados, se utilizó la base de datos de resumen de alta (DAD). La colonoscopia fue identificada por el código CCI para la población seleccionada de más de 50 personas en Ontario. No disponible (NA) está indicado para aquellas categorías con cinco o menos visitas.
Tabla 28:
| Grupos de diagnóstico (rango de código de facturación OHIP) | Procedimientos ambulatorios | Procedimientos para pacientes hospitalizados | Procedimientos totales |
|---|---|---|---|
| Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) | 85 | 348 | 433 |
| Neoplasias (C00-D48) | 37,354 | 2,089 | 39,443 |
| Enfermedades de la sangre y los órganos formadores de sangre y ciertos trastornos relacionados con el mecanismo inmunitario (D50-D89) | 1,992 | 1,046 | 3,038 |
| Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90). | 80 | 201 | 281 |
| Trastornos mentales y del comportamiento (F00-F99) | 2 | 96 | 98 |
| Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99) | 5 | 58 | 63 |
| Enfermedades de los ojos y anexos (H00-H59) | 3 | 1 | 4 |
| Enfermedades del oído y proceso mastoideo (H60-H95). | 1 | 5 | 6 |
| Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) | 6,261 | 1.132 | 7,393 |
| Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99) | 1 | 447 | 448 |
| Enfermedades del sistema digestivo (K00-K93) | 53.763 | 6,228 | 59.991 |
| Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo (L00-L99) | 70 | 42 | 112 |
| Enfermedades del sistema musculoesquelético y tejido conectivo (M00-M99) | dieciséis | 103 | 119 |
| Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99) | 87 | 261 | 348 |
| Embarazo, parto y puerperio (O00-O99) | N / A | N / A | N / A |
| Ciertas condiciones originadas en el período perinatal (P00-P96) | N / A | 1 | 1 |
| Malformaciones congénitas, deformaciones y anomalías cromosómicas (Q00-Q99) | 98 | 8 | 106 |
| Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio anormales, no clasificados en otra parte (R00-R99) | 5,994 | 648 | 6,642 |
| Lesiones, intoxicaciones y otras consecuencias de causas externas (S00-T98) | 33 | 288 | 321 |
| Causas externas de morbilidad y mortalidad (V01-Y98) | N / A | N / A | N / A |
| Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud (Z00-Z99) | 63,445 | 155 | 63,600 |
| Códigos provisionales para investigación y asignación temporal (U00-U49) (U50-U99) | N / A | N / A | N / A |
| Total | 169,290 | 13,157 | 182,447 |
Tabla 29:
| Grupos de diagnostico | Total |
|---|---|
| Accidentes, intoxicaciones y violencia. | 25 |
| Complicaciones del embarazo, parto y puerperio. | 6 |
| Anomalías congénitas | N / A |
| Enfermedades de la sangre y órganos formadores de sangre. | 5,750 |
| Enfermedades del sistema circulatorio | 3,410 |
| Enfermedades del sistema digestivo | 137,290 |
| Enfermedades del sistema genito-urinario. | 135 |
| Enfermedades del sistema musculoesquelético y tejido conectivo. | 55 |
| Enfermedades del sistema nervioso y órganos sensoriales | 19 |
| Enfermedades del sistema respiratorio | 38 |
| Enfermedades de la piel y del sistema subcutáneo. | 370 |
| Enfermedades endocrinas, nutricionales, metabólicas e inmunidad. | 89 |
| Infecciones y enfermedades parasitarias. | 2,463 |
| Desordenes mentales | 227 |
| Neoplasias | 12,341 |
| Morbilidad y mortalidad perinatal. | N / A |
| Fisioterapia (OHIP Diagnosis Tipo 2) | 62,921 |
| Clasificaciones suplementarias | 27 |
| Síntomas, signos y condiciones mal definidas. | 4,336 |
| Total | 229.508 |
Es difícil comentar sobre cuántas de estas colonoscopias fueron para la prueba de CRC, ya que no hay un código de tarifa específico para la prueba. Según la opinión de los expertos (comunicación personal con dos expertos clínicos), sin embargo, aproximadamente el 25% de los procedimientos realizados en Ontario son para detección. Esto equivale a aproximadamente 103,000 procedimientos que podrían haberse realizado en el último año fiscal para la evaluación de CCR en la población de pacientes mayores de 50 años en Ontario. Esta cifra lleva a un gasto provincial total (con costo de OCCI por procedimiento) de $ 53.5M en el último año fiscal para las colonoscopias de detección.
Pautas existentes
En noviembre de 2008, la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) publicó una actualización de su declaración de recomendación de 2002. ( 118 ) Recomendó que el cribado (CCR) comience a los 50 años y continúe hasta los 75 años utilizando una de las varias modalidades: FOBT de alta sensibilidad, sigmoidoscopia y / o colonoscopia. El USPSTF no recomendó la detección de rutina para el CRC para adultos de 75 a 85 años de edad y recomendó no examinar a las personas mayores de 85 años. El USPSTF concluyó que para la colonografía por TC y el ADN fecal, no hay pruebas suficientes para permitir una recomendación y que aún no se conocen los beneficios y los daños de la colonografía por TC.
La sensibilidad relativa y la especificidad de las modalidades de detección utilizadas para identificar el CRC se describieron como:
Sensibilidad:
Hemoccult II <FOBT inmunoquímico ≤ Hemoccult SENSA sig sigmoidoscopia flexible <colonoscopia
Especificidad
Hemoccult SENSA <FOBT inmunoquímico ≈ Hemoccult II <sigmoidoscopia flexible = colonoscopia
De acuerdo con otra guía reciente ( 109 ) desarrollada conjuntamente por la Sociedad Americana del Cáncer, la Fuerza de Tareas de la Multi-Sociedad de los Estados Unidos sobre el Cáncer Colorrectal y el Colegio Americano de Radiología, las pruebas de detección de CCR se pueden agrupar en aquellas que detectan principalmente el cáncer temprano y aquellos que detectan el cáncer en forma temprana y detectan pólipos adenomatosos, lo que brinda un mayor potencial de prevención a través de la polipectomía.
En 2001, el Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención de Salud Preventiva ( 119 ) publicó una recomendación para la evaluación de CRC. El Grupo de trabajo concluyó que existe una buena evidencia de los ECA para incluir la detección con FOBT en el examen de salud periódico de personas asintomáticas mayores de 50 años de edad; sin embargo, sigue habiendo inquietudes acerca de la alta tasa de resultados positivos falsos, la viabilidad y el pequeño beneficio clínico de dicha evaluación. También concluyó que el número de pacientes necesarios para la detección durante 10 años para evitar una muerte por CCR es de 1.173. Además, el Grupo de trabajo determinó que existe evidencia justa para incluir el cribado con sigmoidoscopia, pero no está claro si se debe realizar uno o ambos FOBT y FS.
Con respecto a la colonoscopia, el Grupo de Trabajo informó que no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la técnica como método de detección en personas de riesgo promedio, aunque es el mejor método para detectar adenomas y carcinomas. Las preocupaciones relacionadas con la colonoscopia incluían un cumplimiento deficiente, la experiencia necesaria para realizar el procedimiento y sus costos potenciales.
Apéndices
Apéndice 1: Estrategia de búsqueda final – Colonoscopia virtual
Fecha de búsqueda: 30 de enero de 2008
Bases de datos buscadas: MEDLINE, MEDLINE en proceso y otras citas no indexadas, EMBASE, Biblioteca Cochrane, INAHTA / CRD
Base de datos: Ovid MEDLINE (R) <1996 a enero Semana 3 2008>
Estrategia de búsqueda:
-
exp Colonografía, Tomografía Computarizada / (727)
-
(colonoscopia virtual o colonografía virtual) .mp. (364)
-
((ct o tomografía computarizada o mr o resonancia magnética o magnética) adj2 (colonografía o colonoscopia)). pf. [mp = título, título original, resumen, nombre de la palabra de la sustancia, palabra del encabezado del sujeto] (956)
-
o / 1-3 (1076)
-
Exp Neoplasias colorrectales / (51853)
-
exp. pólipos colónicos / (2221)
-
((colon $ o colorrectal o recto o recto) adj5 (precáncer $ o precáncer $ o pólipo $ o neoplasma $ o adenoma $ o cáncer $ o displasia $ o neoplasia $ o tumo? r $)). mp. [mp = título, título original, resumen, nombre de la palabra de la sustancia, palabra del encabezado del sujeto] (62656)
-
exp Condiciones Precancerosas / (10419)
-
o / 5-8 (74178)
-
4 y 9 (845)
-
límite de 10 a (humanos e inglés e año = “2002 – 2008”) (596)
-
(meta analy $ o metaanaly $ o análisis agrupado o aleatorio $ o ($ sistemático revisión $ 2)). mp. o (estudios publicados o literatura publicada o medline o embase o síntesis de datos o extracción de datos o cochrane) .ab. (376626)
-
exp Evaluación tecnológica, Biomédica / o medicina basada en la evidencia exp (30570)
-
11 y (12 o 13) ( 68 )
-
11 (596)
-
límite de 15 a (informes de casos o comentarios, editorial, carta o “revisión”) (236)
-
15 no 16 (360)
-
14 o 17 (390)
Base de datos: EMBASE <1980 a 2008 Semana 04>
Estrategia de búsqueda:
-
Colonografía tomográfica computarizada expuesta (1026)
-
(colonoscopia virtual o colonografía virtual) .mp. (348)
-
((ct o tomografía computarizada o mr o resonancia magnética o magnética) adj2 (colonografía o colonoscopia)). pf. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] (1275)
-
o / 1-3 (1386)
-
exp cáncer colorrectal / (31930)
-
Exp Tumor colorrectal / (1892)
-
exp Colon Polyp / (6733)
-
exp Colon Adenoma / (2353)
-
((colon $ o colorrectal o recto o recto) adj5 (precáncer $ o precáncer $ o pólipo $ o neoplasma $ o adenoma $ o cáncer $ o displasia $ o neoplasia $ o tumo? r $)). mp. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] (103335)
-
exp “Precancer and Cancer-In-Situ” / (21099)
-
o / 5-10 (123356)
-
4 y 11 (982)
-
límite 12 a (idioma humano e inglés y año = “2002 – 2008”) (688)
-
(meta analyse $ o metaanaly $ o análisis agrupado o (revisión sistemática $ adj2 $) o estudios publicados o literatura publicada o síntesis de datos o de línea de imágenes o datos aleatorios o extracción de datos o cochrane) .ti, ab. (401281)
-
exp Evaluación de la tecnología biomédica / o Medicina basada en la evidencia exp (277742)
-
13 y (14 o 15) ( 95 )
-
13 (688)
-
límite 17 a (editorial o carta o nota o “revisión”) (280)
-
Informe de caso / (975460)
-
17 no (18 o 19) (381)
-
16 o 20 (423)
Apéndice 2: Estrategia de búsqueda final – Capsule Endoscopy
Fecha de búsqueda: 11 de octubre de 2007
Bases de datos buscadas: OVID MEDLINE, MEDLINE In-Process y otras citas no indexadas, EMBASE, Cochrane Library, INAHTA / CRD
Base de datos: Ovid MEDLINE (R) <1996 a octubre Semana 1 2007>
Estrategia de búsqueda:
-
Cápsula de endoscopia / (178)
-
(cápsula $ adj2 (endoscop $ o Enteroscop $)). pf. [mp = título, título original, resumen, nombre de la palabra de la sustancia, palabra del encabezado del sujeto] (785)
-
Cápsulas Endoscopios / ( 32 )
-
(pillcam o EndoCapsule o (video adj2 pill) o Sayaka Capsule o (capsule adj2 camera)). mp. [mp = título, título original, resumen, nombre de la palabra de la sustancia, palabra del encabezado del sujeto] ( 28 )
-
m2a.mp. ( 104 )
-
o / 1-5 (858)
-
límite 6 a (humanos e inglés e año = “2003 – 2007”) (675)
-
($ revisión sistemática $ o metaanálisis o metaanálisis) .mp. [mp = título, título original, resumen, nombre de la palabra de la sustancia, palabra del encabezado del sujeto] (31364)
-
7 y 8 ( 11 )
-
7 (675)
-
límite de 10 a (informes de casos o comentarios, editorial, carta o “revisión”) (373)
-
10 no 11 (302)
-
9 o 12 (308)
Base de datos: EMBASE <1980 a 2007 Semana 40>
Estrategia de búsqueda:
-
Cápsula de endoscopia / (842)
-
(cápsula $ adj2 (endoscop $ o Enteroscop $)). pf. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] (1146)
-
Cápsula endoscopio / ( 114 )
-
(pillcam o EndoCapsule o (video adj2 pill) o Sayaka Capsule o (capsule adj2 camera)). mp. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] ( 37)
-
m2a.mp. (129)
-
o / 1-5 (1232)
-
límite 6 a (idioma humano e inglés y año = “2003 – 2008”) (908)
-
(revisión sistemática $ o metaanálisis o metaanálisis) .ti, ab. (24452)
-
7 y 8 ( 13 )
-
7 (908)
-
límite de 10 a (editorial, carta, nota o “revisión”) (368)
-
caso report.mp. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] (966554)
-
10 no (11 o 12) (370)
-
9 o 13 (380)
Apéndice 3: Estrategia de búsqueda final – Sigmoidoscopia versus colonoscopia
Fecha de búsqueda: 20 de noviembre de 2007.
Bases de datos buscadas: OVID MEDLINE, MEDLINE In-Process y otras citas no indexadas, EMBASE, Cochrane Library e INAHTA / CRD
Base de datos: Ovid MEDLINE (R) <1996 a noviembre Semana 1 2007>
Estrategia de búsqueda:
-
Exp. Neoplasias colorrectales / (50696)
-
exp. pólipos colónicos / (2162)
-
((colon $ o colorrectal) adj5 (precáncer $ o precáncer $ o pólipo $ o neoplasma $ o adenoma $ o cáncer $ o displasia $ o neoplasia $ o tumo? r $)). mp. [mp = título, título original, resumen, nombre de la palabra de la sustancia, palabra del encabezado del sujeto] (54496)
-
exp Condiciones Precancerosas / (10380)
-
o / 1-4 (71506)
-
exp colonoscopia / (7545)
-
colonoscop $ .mp. [mp = título, título original, resumen, nombre de la palabra de la sustancia, palabra del encabezado del sujeto] (9541)
-
6 o 7 (10229)
-
5 y 8 (5566)
-
Sigmoidoscopia exp (1289)
-
(proctosigmoidoscop $ o sigmoidoscop $). pf. [mp = título, título original, resumen, nombre de la palabra de la sustancia, palabra del encabezado del sujeto] (2005)
-
10 u 11 (2005)
-
9 y 12 (1172)
-
límite 13 a (humanos e inglés e año = “2000 – 2007”) (824)
-
(meta analy $ o metaanaly $ o análisis agrupado o aleatorio $ o ($ sistemático revisión $ 2)). mp. o (estudios publicados o literatura publicada o medline o embase o síntesis de datos o extracción de datos o cochrane) .ab. (368180)
-
14 y 15 (172)
-
14 (824)
-
límite 17 a (informes de casos o comentarios, editorial, carta o “revisión”) (232)
-
17 no 18 (592)
-
16 o 19 (627)
Base de datos: EMBASE <1980 a 2007 Semana 46>
Estrategia de búsqueda:
-
Exp Tumor colorrectal / (1870)
-
exp cáncer colorrectal / (31056)
-
exp Colon pólipo / (6647)
-
exp ADENOMA COLORECTAL / (771)
-
exp “PRECANCER AND CANCER-IN-SITU” / (20765)
-
((colon $ o colorrectal) adj5 (precáncer $ o precáncer $ o pólipo $ o neoplasma $ o adenoma $ o cáncer $ o displasia $ o neoplasia $ o tumo? r $)). mp. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] (92024)
-
o / 1-6 (111777)
-
COLONOSCOPIA exp (15210)
-
colonoscop $ .mp. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] (17394)
-
8 o 9 (17394)
-
7 y 10 (8716)
-
exp SIGMOIDOSCOPIA / (3692)
-
(proctosigmoidoscop $ o sigmoidoscop $). pf. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] (4491)
-
12 o 13 (4491)
-
11 y 14 (1491)
-
límite 15 a (idioma humano e inglés y año = “2000 – 2007”) (881)
-
(metanálisis $ o metaanaly $ o análisis agrupado o (revisión sistemática $ adj2 $) o estudios publicados o literatura publicada o síntesis de datos o de línea de datos o de embase o extracción de datos o cochrane) .ti, ab. o al azar $ .mp. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] (429892)
-
16 y 17 (134)
-
16 (881)
-
límite de 19 a (editorial, carta, nota o “revisión”) (393)
-
Informe de caso / (966004)
-
19 no (20 o 21) (462)
-
18 o 22 (516)
Apéndice 4: Estrategia de búsqueda final – FOBT
Fecha de búsqueda: 19 de febrero de 2008
Bases de datos buscadas: OVID MEDLINE, MEDLINE In-Process y otras citas no indexadas, EMBASE, OVID Cochrane
Biblioteca, INAHTA / CRD
Base de datos: Ovid MEDLINE (R) <1950 a febrero Semana 1 2008>
Estrategia de búsqueda:
-
Exp Neoplasias colorrectales / (99626)
-
Exp. Pólipos Intestinales / (9490)
-
((colon $ o colorrectal o recto o recto) adj5 (precáncer $ o precáncer $ o pólipo $ o neoplasma $ o adenoma $ o cáncer $ o displasia $ o neoplasia $ o tumo? r $)). mp. [mp = título, título original, resumen, nombre de la palabra de la sustancia, palabra del encabezado del sujeto] (115274)
-
exp Condiciones Precancerosas / (29277)
-
o / 1-4 (149523)
-
sangre oculta exp (3280)
-
(Prueba de sangre oculta $ o fobt $). pf. [mp = título, título original, resumen, nombre de la palabra de la sustancia, palabra del encabezado del sujeto] (1409)
-
exp Guaiac / (201)
-
(hemoccult o seracult o coloscreen o Colocare o Guaiac o Ez prueba o HemeSelect o HemoQuant o “nsure o flexsure $). mp. [mp = título, título original, resumen, nombre de la palabra de la sustancia, palabra del encabezado del sujeto] (901)
-
o / 6-9 (3934)
-
5 y 10 (2542)
-
límite 11 a (humanos e inglés e año = “2000 – 2007”) (954)
-
límite 12 a (ensayo clínico controlado o metanálisis o ensayo controlado aleatorio) ( 74 )
-
exp Evaluación tecnológica, Medicina biomédica o basada en evidencia / (34553)
-
(metanálisis $ o metaanaly $ o análisis agrupado o (revisión sistemática $ adj2 $)). mp. o (estudios publicados o literatura publicada o medline o embase o síntesis de datos o extracción de datos o cochrane) .ab. (67614)
-
exp asignación aleatoria / o aleatoria $ .mp. [mp = título, título original, resumen, nombre de la palabra de la sustancia, palabra del encabezado del sujeto] (521780)
-
Método de doble ciego exp (94539)
-
exp grupos de control / (821)
-
exp Placebos / (26608)
-
RCT.mp. (2549)
-
o / 13-20 (623691)
-
12 y 21 (210)
Base de datos: EMBASE <1980 a 2008 Semana 07>
Estrategia de búsqueda:
-
exp cáncer colorrectal / (32207)
-
Tumor colorrectal exp (1902)
-
exp Pólipo Intestino / (10093)
-
exp PRECANCER / (5925)
-
((colon $ o colorrectal o recto o recto) adj5 (precáncer $ o precáncer $ o pólipo $ o neoplasma $ o adenoma $ o cáncer $ o displasia $ o neoplasia $ o tumo? r $)). mp. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] (104003)
-
o / 1-5 (111136)
-
Prueba de sangre oculta exp o Sangre oculta exp (3627)
-
(Prueba de sangre oculta $ o fobt $). pf. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] (1328)
-
exp GUAIAC / (127)
-
(hemoccult o seracult o coloscreen o Colocare o Guaiac o Ez prueba o HemeSelect o HemoQuant o “nsure o flexsure $). mp. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] (733)
-
o / 7-10 (4071)
-
6 y 11 (2596)
-
límite 12 a (idioma humano e inglés y año = “2000 – 2008”) (1234)
-
Ensayo controlado aleatorio / (154426)
-
Aleatorización exp / (25069)
-
MUESTRA ALEATORIA / (974)
-
exp Evaluación de la tecnología biomédica / o Medicina basada en la evidencia exp (279159)
-
(metanálisis $ o metaanaly $ o análisis agrupado o (revisión sistemática $ adj2 $) o estudios publicados o literatura publicada o síntesis de datos o de línea de datos o de embase o extracción de datos o cochrane) .ti, ab. (56162)
-
Procedimiento Doble Ciego / (68240)
-
Procedimiento de triple ciego / ( 8 )
-
Grupo de Control exp (1423)
-
exp PLACEBO / (109985)
-
($ aleatorio o RCT) .mp. [mp = título, resumen, encabezados de materia, palabra del encabezado, nombre comercial del medicamento, título original, fabricante del dispositivo, nombre del fabricante del medicamento] (400004)
-
o / 14-23 (608529)
-
13 y 24 (281)
Notas
Cita sugerida
Este informe debe ser citado como sigue:
Secretaría de Asesoría Médica. Métodos de detección para la detección temprana de cánceres y pólipos colorrectales: resumen de análisis basados en la evidencia. Ontario Health Technology Assessment Series2009; 9 (6).
Solicitudes de Permiso
Todas las consultas sobre el permiso para reproducir cualquier contenido en la Serie de Evaluación de Tecnología de Salud de Ontario deben dirigirse a ac.oiratno@hom.ofniSAM .
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Sobre la Secretaría de Asesoría Médica.
La Secretaría de Asesoría Médica es parte del Ministerio de Salud y Atención a Largo Plazo de Ontario. El mandato de la Secretaría de Asesoría Médica es proporcionar asesoría sobre políticas basadas en la evidencia sobre el uso coordinado de los servicios de salud y las nuevas tecnologías de salud en Ontario al Ministerio de Salud y Atención a Largo Plazo y al sistema de salud. El objetivo es garantizar que los residentes de Ontario tengan acceso a las mejores nuevas tecnologías de salud disponibles que mejorarán los resultados de los pacientes.
La Secretaría de Asesoría Médica también proporciona una función de secretaría y un análisis de políticas de tecnología de la salud basado en la evidencia para su revisión por el Comité Asesor de Tecnología de la Salud de Ontario (OHTAC).
La Secretaría de Asesoría Médica realiza revisiones sistemáticas de evidencia científica y consultas con expertos en la comunidad de servicios de atención médica para producir la Serie de Evaluación de Tecnología de Salud de Ontario .
Acerca de la Serie de Evaluación de Tecnología de Salud de Ontario
Para llevar a cabo sus análisis completos, la Secretaría de Asesoría Médica revisa sistemáticamente la literatura científica disponible, colabora con socios en todas las ramas gubernamentales pertinentes y consulta con expertos y fabricantes clínicos y externos, y solicita el asesoramiento necesario para recopilar información. La Secretaría de Asesoría Médica hace todo lo posible para garantizar que toda la investigación relevante, nacional e internacional, se incluya en las revisiones sistemáticas de la literatura realizadas.
La información recopilada es la base de la evidencia para determinar si una tecnología es efectiva y segura para su uso en una población o entorno clínico en particular. La información se recopila para comprender cómo una nueva tecnología encaja dentro de las prácticas actuales y las alternativas de tratamiento. Los detalles de la difusión de la tecnología en la práctica actual y los aportes de los expertos médicos y la industria suman información importante a la revisión de la provisión y entrega de la tecnología de salud en Ontario. Información sobre los beneficios para la salud; recursos económicos y humanos; y las cuestiones éticas, reglamentarias, sociales y legales relacionadas con la tecnología ayudan a los responsables de las políticas a tomar decisiones oportunas y relevantes para optimizar los resultados de los pacientes.
Si conoce cualquier evidencia adicional actual para informar un análisis existente basado en la evidencia, comuníquese con la Secretaría de Asesoría Médica: ac.oiratno@hom.ofniSAM . El proceso de consulta pública también está disponible para las personas que deseen comentar sobre un análisis antes de su publicación. Para obtener más información, visite http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/ohtac/public_engage_overview.html .
Renuncia
Este análisis basado en la evidencia fue preparado por el Secretariado Asesor Médico, Ministerio de Salud y Atención a Largo Plazo de Ontario, para el Comité Asesor de Tecnología de la Salud de Ontario y se desarrolló a partir de análisis, interpretación y comparación de investigaciones científicas y / o evaluaciones de tecnología realizadas por otros organizaciones También incorpora, cuando esté disponible, los datos de Ontario y la información proporcionada por expertos y solicitantes a la Secretaría de Asesoría Médica para informar el análisis. Si bien se han realizado todos los esfuerzos para reflejar toda la investigación científica disponible, es posible que este documento no lo haga completamente. Además, es posible que se hayan informado otros hallazgos científicos relevantes desde la finalización de la revisión.Este análisis basado en la evidencia está actualizado a la fecha de publicación. Este análisis puede ser reemplazado por una publicación actualizada sobre el mismo tema. Consulte el sitio web de la Secretaría de Asesoría Médica para obtener una lista de todos los análisis basados en la evidencia: http://www.health.gov.on.ca/ohtas .
Lista de mesas
| Tabla 1 : Clasificación Duke modificada del cáncer colorrectal |
| Tabla 2 : Calidad de la evidencia de los estudios incluidos que informan la precisión diagnóstica como punto final |
| Tabla 3 : Calidad de la evidencia de los estudios incluidos (los estudios informaron la mortalidad como punto final) |
| Tabla 4 : Sensibilidad de gFOBT para la detección del cáncer colorrectal en la detección bienal |
| Tabla 5 : Sensibilidad de gFOBT para la detección de cáncer colorrectal en ensayos de prueba únicos |
| Tabla 6 : Sensibilidad agrupada de iFOBT para la detección de cáncer colorrectal y adenomas grandes |
| Tabla 7 : Comparación de la sensibilidad de iFOBT frente a gFOBT para la detección de cáncer colorrectal y adenomas grandes |
| Tabla 8 : Comparación de tres estrategias de detección del cáncer colorrectal |
| Tabla 9 : Rendimiento de diferentes estrategias de detección del cáncer colorrectal |
| Tabla 10 : Sensibilidad y especificidad de la colonografía por TC para la detección de pacientes con adenomas y cánceres. |
| Tabla 11 : Sensibilidad de la colonografía por TC y la colonoscopia óptica para la detección de adenomas colónicos |
| Tabla 12 : Sensibilidad y especificidad de las pruebas de detección para la detección de pacientes con adenomas de colon |
| Tabla 13 : Proporción de mujeres con neoplasia avanzada según la edad |
| Tabla 14 : Sensibilidad agrupada de la colonografía por TC para la detección de pólipos colorrectales de acuerdo con los parámetros técnicos |
| Tabla 15 : Sensibilidad agrupada por pólipo de la colonografía por RM para la detección de pólipos colorrectales según el tamaño del pólipo |
| Tabla 16 : Especificidad de las técnicas de colonoscopia virtual para la detección de pólipos colorrectales |
| Tabla 17 : Riesgo potencial de cáncer letal radiológico de por vida para la colonografía por TC en diferentes edades |
| Tabla 18 : GRADO Calidad de la evidencia para la prueba de sangre oculta en heces para el cribado del cáncer colorrectal: la mortalidad como punto final de los estudios * |
| Tabla 19 : GRADO Calidad de la evidencia para la sigmoidoscopia flexible, la prueba de sangre oculta en heces y la colonoscopia para la detección del cáncer colorrectal: la prueba de detección como un sustituto de la mortalidad |
| Tabla 20 : GRADO Calidad de la evidencia para la colonografía por TC Método para el cribado del cáncer colorrectal: prueba de cribado como un sustituto de la mortalidad |
| Tabla 21 : GRADO Calidad de la evidencia para el método de colonografía por RM para el cribado del cáncer colorrectal: prueba de cribado como un sustituto de la mortalidad |
| Tabla 22 : GRADO Calidad de la evidencia para el método de endoscopia por cápsula para el cribado del cáncer colorrectal: prueba de cribado como un sustituto de la mortalidad |
| Tabla 23 : Tabla de resumen para GRADE Calidad de la evidencia de los métodos de detección del cáncer colorrectal |
| Tabla 24 : Resultados de la exploración de la literatura económica que evalúa la herramienta de detección del cáncer colorrectal versus ninguna detección |
| Tabla 25 : Tasas de resultados positivos y negativos de las revisiones sistemáticas de las herramientas de detección de CRC y el costo por procedimiento para cada modalidad de selección * † |
| Tabla 26 : Número total de exámenes de detección primarios con colonoscopia durante un período de 10 años para colonografía por colonización, TC, tomografía computarizada y RM, y prueba de sangre oculta en heces * † |
| Tabla 27 : Costo total de la prueba de detección primaria con el costo de la OCCI para la colonoscopia durante un período de 10 años para la colonoscopia, la sigmoidoscopia flexible, la colonografía por tomografía computarizada y RM, y la prueba de sangre oculta en heces * † |
| Tabla 28 : Motivo de la cirugía diurna / nocturna, la emergencia y los procedimientos de colonoscopia para pacientes hospitalizados en más de 50 personas en Ontario |
| Tabla 29 : Motivo de los procedimientos de colonoscopia en prácticas privadas en la población de más de 50 años en Ontario |
Lista de Figuras
| Figura 1 : Tasas de incidencia de cáncer colorrectal en áreas geográficas seleccionadas, 1993–1997 |
| Figura 2 : Número anual de muertes y nuevos casos de cánceres más comunes en Ontario, 2001 |
| Figura 3 : Incidencia de cáncer colorrectal y tasas de mortalidad en Ontario por edad, 1997-2001 |
| Figura 4 : Distribución de los tipos de adenomas. |
| Figura 5 : Mortalidad por CCR: gFOBT bienal no hidratada en comparación con los grupos de control |
| Figura 6 : Mortalidad por todas las causas: gFOBT bienal no deshidratada en comparación con los grupos de control |
| Figura 7 : Rendimiento de tres estrategias de detección del cáncer colorrectal |
| Figura 8 : Estudio multicéntrico de detección de neoplasia colorrectal australiana (MACS) |
| Figura 9 : Sensibilidad de las pruebas de detección para la detección de pacientes con naoplasia avanzada |
| Figura 10 : Rendimiento diagnóstico de FS para la detección de neoplasia avanzada en mujeres |
| Figura 11 : Neoplasia colorrectal avanzada que no se observa en la sigmoidoscopia flexible |
| Figura 12 : Colonografía por TC: curva SROC para detectar pacientes con pólipos grandes |
| Figura 13 : Colonografía por TC: curva de SROC para detectar pacientes con pólipos medios |
| Figura 14 : Sensibilidad de la colonografía por TC para detectar pacientes con pólipos grandes |
| Figura 15 : Especificidad de la colonografía por TC para detectar pacientes con pólipos grandes |
| Figura 16 : Colonografía por RM: curva SROC para la detección de pólipos grandes |
| Figura 17 : Colonografía por RM: curva SROC para la detección de pólipos medianos a grandes |
| Figura 18 : Sensibilidad por paciente de la colonografía por RM para la detección de pólipos grandes |
| Figura 19 : Especificidad por paciente de la colonografía por RM para la detección de pólipos grandes |
| Figura 20 : Sensibilidad agrupada de la colonografía por RM en comparación con la colonografía por TC |
| Figura 21 : Rendimiento de la endoscopia por cápsula y la colonoscopia en la detección de pólipos significativos |
| Figura 22 : Exploración de la literatura económica de las herramientas de detección del cáncer colorrectal |
| Figura 23 : Diagrama de flujo de los resultados con las diversas herramientas de detección del cáncer colorrectal |
lista de abreviaciones
- AUC
- Área bajo la curva
- BEIR
- Efecto biológico de la radiación ionizante.
- CI
- Intervalos de confianza)
- CRC
- Cáncer colonrectal
- Connecticut
- Tomografía computarizada
- CTC
- Colonografía tomográfica computarizada
- DCBE
- Enema de bario de doble contraste
- AJUSTE
- Prueba inmunoquimica fecal
- FOBT
- Prueba de sangre oculta en heces
- FS
- Sigmoidoscopia flexible
- gFOBT
- Prueba de sangre fecal a base de guayaco
- IAEA
- Agencia Internacional de Energía Atómica
- ICRP
- Comisión Internacional de Protección Radiológica
- iFOBT
- Prueba inmunoquímica de sangre oculta en heces.
- Yo
- Rendimiento incremental
- kVp
- Pico kilovoltaje
- mamá
- miliamperio
- SEÑOR
- Resonancia magnetica
- mSv
- Milli Sievert
- jefe
- Colonoscopia optica
- O
- Ratio de probabilidades
- RCT
- Ensayo controlado aleatorizado
- RR
- Riesgo relativo
- Dakota del Sur
- Desviación estándar
- VIDENTE
- Vigilancia, epidemiología y resultados finales.
- SROC
- Característica de funcionamiento del receptor de resumen
-
Fuente: Ontario Health Tecnology https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377498/21/7/2019 Traducción literal al españolResumen de los análisis basados en la evidencia
Notas al pie
1 El séptimo de una serie de informes del Consejo Nacional de Investigación preparados para asesorar al gobierno de los Estados Unidos sobre los efectos en la salud de la exposición a la radiación ionizante.
